TEP-FDG dans le bilan d’extension initial du cancer du sein

[Premier billet sérieux, soyez compréhensifs et critiques constructifs, merci !]

Quand peut-on faire le bilan d’extension initial d’un cancer du sein en TEP-FDG ? C’est une indication qui revient de plus en plus. Avec quelques déboires, en fait. Alors je vais tenter de vous exposer mon opinion sur le sujet.

1 – Un bilan d’extension est-il indiqué ?

Bah oui, pour commencer. Il n’est pas nécessaire d’en faire chez toutes les patientes. Si on se réfère aux recommandations de l’INCa sur le cancers du sein infiltrant non métastatique (les PDF du résumé ou de la version complète), un bilan d’extension est indiqué pour les tumeurs :

• cT3 : plus de 5 cm dans sa plus grande dimension
• ou cT4 : extension directe à la peau et/ou à la paroi thoracique (grand pectoral exclu) et/ou peau d’orangeet/ou cancer inflammatoire
• et/ou cN+ : vous avez palpé des ganglions.

Je précise bien qu’il s’agit de données cliniques, avant traitement.

Donc si vous avez un de ces éléments, il est donc recommandé de faire un bilan d’extension.

2 – Quels sont les outils possibles de ce bilan d’extension ?

Selon ces recommandations, vous avez 3 possibilités :

• Radiographie de thorax + échographie abdominale + scintigraphie osseuse
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien + scintigraphie osseuse
• TEP-TDM au 18FDG

La première option a tendance à me faire rire bêtement, mais que voulez-vous, s’il n’y a pas de preuve de l’infériorité dans la littérature, hein… Donc voilà pouf-pouf, pourquoi pas faire une TEP, hein, ca fera qu’un déplacement, on sera tranquille.

3 – Pourquoi ces recommandations me semblent un poil réductrices ?

A mon avis, faire comme ça, c’est s’exposer à faire des conneries. Parce qu’à l’usage, on s’aperçoit qu’une fois le temps, on est pris en défaut : vous avez une patiente qu’on vous adresse, après une biopsie positive, elle vient faire son TEP, et quand les images arrivent, BAM c’est normal. Walou.

« C’est chouette, Madame, votre examen est tout beau » ? Non. La dame n’a pas été opérée. Donc le primitif est en place. On la voit, la boule, d’ailleurs, sur le scanner moche, en respiration libre, avec des coupes trop épaisses OUI JE SAIS. Mais il n’y a pas de FDG dessus. Rechercher des adénopathies et des métastases quand l’examen ne montre pas le primitif, comment vous dire…

Donc ca se termine à expliquer tout ça, à une patiente déjà pas au top de sa forme, affamée (bah oui, le TEP c’est à jeun), et à organiser en express le scanner et la scinti os avant la date de chirurgie déjà bloquée demain matin, au milieu d’une journée de TEP. 1/10, Would Not Recommend.

Donc là je suis allé farfouiller un peu la littérature, et on y trouve des choses qui expliquent pourquoi  ça arrive et surtout comment faire pour ne pas se faire couillonner. La bonne nouvelle, c’est qu’avec le résultat de biopsie, vous avez en principe tour ce qu’il faut :

• Carcinome canalaire ou lobulaire ?
• Les récepteurs hormonaux.
• La surexpression éventuelle de Her2.

Sans rentrer dans la classification des tumeurs du sein (vous savez, luminal A, luminal B, Her2+, triple négatif… Oui, celle-là, elle pique, hein ?!), on a des données pour dire que ça compte. Donc moi, je fais comme ça :

• Carcinome lobulaire -> Pas de TEP. C’est là qu’elles sont normales. Carcinome canalaire, on peut discuter, passez au point suivant.
• Les récepteurs hormonaux sont positifs : TEP possible, je préfère TDM TAP et scintigraphie osseuse. Mais par exemple, s’il y a allergie aux produits de contraste iodés, insuffisance rénale, bon ben OK.
• Les récepteurs hormonaux sont négatifs et Her2 est surexprimé : TEP sans problème, mais TDM TAP et scintigraphie osseuse c’est OK.
• Triple négatif -> GO pour la TEP, il s’agit de tumeurs agressives, ça vaut vraiment le coup.