Une TEP-FDG, comment ça se passe ?

Quand on dit TEP (Tomographie par Émission de Positons au fluorodéoxyglucose), on pense la plupart du temps TEP au FDG. Je vais me concentrer sur l’examen classique, fait pour indication oncologique classique, sans préparation particulière.

A mon sens, il n’y a rien de pire que de trouver un patient qui s’est retrouvé seul face à une prescription d’un examen très orienté oncologie dure, avec une préparation bizarre, surtout seul face aux forums. Voilà, ça sera un petit billet très simple, mais qui vous permettra d’informer vos patients sur les modalités pratiques.

Je vais vous décrire comment je fais moi, ça vous donnera une idée générale de l’essentiel, évidemment les consœurs et confrères peuvent travailler un peu différemment.

1 – En amont de l’examen

Je vous rassure direct avant que vous attaquiez cette partie : nos secrétaires sont des bêtes. Des boules. Des tueuses. Elles maîtrisent à fond. Faites comme elles disent, et tout se passera bien. On a fait des bons de demande de TEP qui reprennent l’essentiel, mais elles vous poseront toutes ces questions, vous guideront à travers tour ça. Les miennes sont adorables. Appelez-les si vous avez des doutes. Et nous, on est là pour répondre à vos questions si elles calent (et c’est pas souvent !).

De manière générale, il est préférable de s’abstenir d’efforts importants la veille et le jour de l’examen. Sport, bien sûr, mais le jardinage, les vitres… Ca peut se voir.

1.1 – Les contre-indications

C’est un examen qui utilise les rayonnements ionisants. Donc la grossesse est une contre-indication absolue. On peut donc être amené à poser des questions sur le risque de grossesse, la contraception utilisée, la date des dernières règles.

De manière générale, chez les femmes en âge de procréer sans moyen de contraception, faire ces examens en phase folliculaire (dans les 15 jours qui suivent le début des règles), si on peut, c’est toujours mieux.

L’allaitement est une contre-indication relative. Le FDG est excrété dans le lait maternel. C’est possible, mais le lait doit être tiré et jeté pendant les 12 heures qui suivent l’injection.

Et c’est tout. Il n’y a pas de littérature solide sur l’existence d’allergies au FDG. L’insuffisance rénale ou hépatique ne posent pas de problème particulier.

1.2 – Les renseignements et documents nécessaires

Les antécédents sont importants. Très importants. On a tous des caisses d’images étonnantes liées à des chirurgies plus ou moins banales dont on n’avait pas eu connaissance. Une synthèse tirée de votre logiciel métier, le courrier que vous avez rédigé lorsque vous avez adressé le patient, ou quand vous l’avez vu pour la première fois, c’est une vraie mine d’or pour nous.

Le traitement habituel en cours est lui aussi important. Par exemple, la notion de traitement par metformine, qui donne des fixations digestives diffuses. Autant pas se gratter la tête 2 plombes.

Les traitements éventuels de la pathologie néoplasique pour laquelle vous envoyez le patient sont ultra-importants. Ils vont impliquer des délais avant de pouvoir faire l’examen, et, du coup, très souvent, des créneaux pour caser l’examen avant l’étape suivante du traitement.

La chirurgie peut se traduire par des fixations inflammatoires prolongées, jusqu’à un an.

La radiothérapie peut elle aussi provoquer des réactions inflammatoires (les pneumopathies radiques sont un bon exemple), et il existe des effets anticancéreux tardifs. On recommande d’attendre 2 à 4 mois après la fin de l’irradiation.

Les chimiothérapies vont d’une part induire des sidérations des cellules cancéreuses, qui peuvent donner des examens faussement négatifs, mais aussi des fixations diffuses de la mœlle osseuse, rapport à la régénération des éléments figurés du sang, toussa. On recommande de faire l’examen 1 à 2 semaines après la cure de chimiothérapie.

Les facteurs de croissance hématopoïétiques (EPO, G-CSF, etc.) vont donner des fixations diffuses et intenses de la mœlle osseuse. Il faut compter une semaine après la dernière injection.

Tout ceci, c’est les règles classiques. Tout d’abord, il ne faut pas être stupide. Vous avez un patient qui fait une fracture pathologique, il est opéré, irradié, vous voulez chercher faire le bilan d’extension, bien sûr qu’on peut faire un TEP au FDG. Il y aura des anomalies sur le site fracturé/opéré/irradié. C’est pas la question posée à l’examen.

Ensuite, il y a actuellement une tendance à la remise en question de ces délais pour faire des examens d’évaluation précoce, plus tôt que ces délais classiques, ou en cours de traitement. Si on a de la science derrière, pourquoi pas, ce n’est pas forcément une hérésie.

Et si les examens d’imagerie antérieurs sont disponibles, il faut bien sûr les prendre. La sélection ? Personnellement je préfère prendre quelques minutes pour trier plutôt que de rater une info super-importante.

1.3 – La préparation métabolique chez les patients non diabétiques

Pour commencer, le TEP au FDG est un des rares examens de médecine nucléaire qui doit être fait à jeun.

Soyons clairs, c’est « à jeun métabolique », pas « à jeun estomac vide » : ce n’est pas pour un risque d’allergie, de vomissements : on ne rencontre pas ce genre de problèmes. C’est lié à la biologie du traceur utilisé.

Le FDG, c’est le Fluoro-Déoxy-Glucose. Vous prenez une molécule de glucose, vous virez un hydroxyle (d’où le « déoxy »), que vous remplacez par un atome de fluor 18 (d’où le « fluoro »), radioactif, émetteur de positons. Vous avez lu le #BilletQuiPique. Vous êtes au taquet.

Le FDG est donc un analogue du glucose. Je ne vais pas vous refaire le métabolisme du glucose de fond en comble, mais schématiquement :

• Quand vous avez mangé, il y a de l’insuline en circulation ; parmi les effets de l’insuline, il y a l’expression de transporteurs de glucose à la surface de nombreuses cellules, dont celles des muscles striés. Ca fait une bonne masse de tissu, et du coup si on fait le TEP-FDG en plein pic d’insulinémie, on obtient une sorte de scintigraphie musculaire, qui n’a aucune espèce d’intérêt.

• À jeun, pas d’insuline en circulation, le FDG peut entrer dans les cellules cancéreuses ou inflammatoires, et dans les cellules normales qui peuvent faire entrer du glucose en l’absence d’insuline, c’est à dire les neurones, toujours, et parfois les cellules musculaires cardiaques et la graisse brune activée.

Donc pour les patients non diabétiques, quand on dit à jeun, c’est ne rien manger de solide, ne rien boire de sucré, pendant les 6 heures qui précèdent l’examen. On peut prendre ses médicaments et boire de l’eau, sans problème. L’ennemi, c’est le solide ou le sucré. (J’ai eu une fois un patient qui était venu à 8 heures avec 2 verres de vodka derrière la cravate, aucun problème.)

Le « à jeun métabolique » a une autre conséquence : ça concerne aussi la nutrition artificielle, entérale ou parentérale, et les perfusions de sérum glucosé.

Si vous arrivez non à jeun, dites-le. On a régulièrement des patients qui ne veulent pas lâcher le morceau. On le voit direct sur les images. L’examen est bon pour la poubelle. Le patient est irradié pour des prunes. On doit retrouver un rendez-vous, et c’est pas toujours simple. Tout le monde est agacé.

Qu’est ce qu’on fait si un patient arrive pas à jeun, avec du G5% dans la perfusion, avec une nutrition ? En toute rigueur, soit on attend 6 heures, soit on reporte l’examen, en fonction de l’heure de la journée.

1.4 – La préparation métabolique chez les patients diabétiques

Le service de médecine nucléaire qui gère l’examen vous donnera les consignes.

Les objectifs sont que la glycémie soit aussi normale que possible, avec une insulinémie minimale. Une glycémie élevée dégrade les performances diagnostiques de l’examen, et l’insulinémie, on vient d’en parler, vous avez compris l’idée.

Globalement l’idée, c’est

  1. Petit-déjeuner léger,
  2. Et traitement antidiabétique adapté :
    1.  Si c’est traitement par voie orale, on fait comme d’habitude, surtout que les gens ont assez rarement des sulfamides, donc le risque d’hypoglycémie, bof ;
    2. Si c’est insulinothérapie, injection d’insuline allégée, en fonction du schéma en cours, par exemple faire l’insuline lente mais pas la rapide, réduire la dose si rapide seule… Votre service correspondant vous guidera.

2 – A l’arrivée dans le service

Je passe vite sur l’accueil administratif, la paperasse, tout ça. Comme pour tous les professionnels de santé, venir avec une carte vitale à jour simplifie les choses. Le tiers-payant est la règle, le secteur 2 vraiment exceptionnel.

Le/la patient•e est ensuite installé dans un box, dans un fauteuil, proche de ceux qu’on trouve dans les laboratoires d’analyse. On y est installé•e en position demi-assise.

On vérifie que la glycémie capillaire est correcte. Si elle est déséquilibrée, il y a plusieurs possibilités. Certains injectent de l’insuline rapide en surveillant de près la glycémie (pas moi, je trouve pas le résultat assez décevant pour la peine nécessaire). Si on pense qu’il est possible d’améliorer l’équilibre rapidement, on peut reconvoquer. Si on pense qu’on n’aura pas mieux, que l’examen est urgent, mieux vaut faire l’examen malgré tout, et en tenir compte dans l’interprétation. Faut quand même rester dans les limites du raisonnable. À 3,5 g, c’est mort.

Le manipulateur va ensuite installer une voie veineuse, avec une petite quantité de sérum physiologique pour garder la voie.

Le FDG va être injecté dans cette voie veineuse. Le manipulateur qui injecte le traceur s’abrite parfois derrière un paravent, pour se protéger d’une irradiation trop importante, lui qui manipule des produits radioactifs toute la journée, toute l’année.

Ensuite débute l’attente, pour environ une heure. Attente, ennui, sieste parfois, parce qu’il faut rester assis dans le siège, sans nourriture, chewing-gum, nourriture, lecture, ou musique. On laisse les gens aller jusqu’au toilettes si besoin, hein, évidemment.

Chewing gum

Chewing-gum en loucedé

Le patient est injecté, il est donc source de rayonnement, et il ne peut donc pas être accompagné, pour éviter une irradiation injustifiée de l’accompagnant.

Parfois, on demande au patient de boire un cocktail qui contient un opacifiant digestif, les mêmes que ceux qu’utilisent les consœurs et confrères radiologues, généralement plus dilué, et du furosémide. C’est en général pour des patient(e)s chez qui on explore une lésion abdominale, pour bien repérer les structures digestives et minimiser l’activité d’élimination urinaire, respectivement.

Au bout de cette heure, on demande au patient•e de vider une dernière fois sa vessie, puis c’est l’installation sur la machine.

3 – Le passage sous caméra

La caméra TEP elle-même ressemble de très près à un scanner, avec une table plane, et un ou deux anneaux (qui contien(nen)t le détecteur du TEP et le scanner associé). Sur certaines machines, il y a un espace entre les deux, qui limite un peu les dégâts chez les gens qui souffrent de l’enfermement.

Lorsque les gens sont claustrophobes, c’est compliqué. Moins qu’une IRM (le tunnel est plus large, l’examen plus court), et plus qu’un scanner (qui va hyper-vite). Il y a différents moyens pour aider, qui vont du plus simple (un ventilateur dirigé vers la tête, ça semble idiot, mais ça aide bien) au plus bourrin (10 mg de Valium sous la langue). Des fois, voir la machine en vrai, ça dédramatise, il ne faut pas hésiter à le demander au manip avant l’installation dans le box.

En termes de position, l’idéal, c’est de pouvoir tenir toute la durée de l’acquisition les bras levés au dessus de la tête. En général, il y a un repose-tête, et une cale sous les genoux, sinon c’est intenable pour les lombaires. Juste en dessous en termes d’idéal, c’est de ne pas se surestimer et de savoir dire non au manip quand il demande si tenir la position les bras levés semble possible. Rien de pire que des mouvements en cours d’acquisition, qui obligeront à recommencer en partie l’examen.

Cette acquisition va durer entre 10 et 20 minutes, en fonction :

  • De la sensibilité de la machine
  • De la quantité de traceur injectée
  • De la taille du patient
  • De l’étendue de l’acquisition : le minimum, c’est de la base du crâne à la racine des cuisses. Chez nous, on prend le crâne en totalité. On peut parfois être amené à faire des acquisitions de la tête aux pieds.
  • D’acquisitions spécifiques : chez nous on fait une acquisition spéciale sur la tête et le cou pour les cancers de la sphère ORL, certains font des acquisitions tardives pour préciser un point équivoque, on peut devoir refaire une partie de l’examen, en cas de mouvement en cours d’acquisition notamment.

Chez nous, on n’injecte pas de produits de contraste iodés. Certains le font, il y a quelques situations où la littérature est en faveur de l’idée… On réfléchit.

4 – Après l’examen

Point important à rappeler : une fois qu’on vous a dit que l’examen était terminé, il n’est plus nécessaire d’être à jeun. Dans une des centres TEP où je vais travailler, les manips ont décidé de proposer un petit café à tous les patients. Réponse dans 98,9 % des cas : « Pfiouuu là là… C’est pas de refus ». Conseillez à vos patients d’emmener un petit casse-croûte, sandwich, biscuits, jus de fruits. Ils auront quelques minutes devant eux pour se restaurer en salle d’attente, la reconstruction des images prend un peu de temps, l’interprétation aussi.

La communication des résultats est très variable. Evidemment, le médecin demandeur reçoit les images, le CD, le compte-rendu. Chez nous, le médecin traitant, s’il n’est pas le demandeur, reçoit systématiquement un double, par courrier ou via messagerie sécurisée.

Après, la communication directe au patient est plus variable. Personnellement, je m’efforce de voir tous les patients. Certains ne veulent pas, c’est leur droit, et ça les regarde. Mes associés font pareil. Ce n’est pas le cas de tout le monde, les raisons ne sont pas forcément mauvaises.

C’est sur le contenu qu’on dévie. Moi, j’essaie de faire passer l’idée générale, et d’expliquer les grandes lignes de la suite. Pour les détails, c’est plus incertain. Des fois, ils sont très durs. Il y a des mots à manier avec beaucoup de précautions quand on n’a pas de solution concrète à offrir sur le champ. Je navigue entre le fait de détester mentir aux patients, et ne pas vouloir les violenter verbalement. Mes associés ont leurs propres compromis, qui sont différents, que je conçois. C’est un exercice difficile, et ça ne se passe pas toujours bien.

Tous nos examens d’oncologie sont interprétés et expédiés le jour même. Au pire, c’est les délais de poste, et on a nos voies non-officielles, parfois notre coursier, ou ce que j’appelle « Les bons plans du Dr. Rock n’ Roll » (dépose dans les secrétariats, rencontre directe des cliniciens en RCP…).

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2 réflexions au sujet de « Une TEP-FDG, comment ça se passe ? »

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  2. Ping : TEP-FDG et fièvre et/ou syndrome inflammatoire d’origine indéterminée | 99 nuances de flou

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