Imagerie hybride

Alors, pour continuer un peu dans les billets « Back to basics », quelques mots très généraux sur l’imagerie hybride en médecine nucléaire. Hybride, ca signifie avant tout le mélange d’images de scintigraphie et de scanner. Je terminerai par deux mots de TEP-IRM.

1 – Les mots de l’hybride

1.1 – Les abréviations

Commençons par expliciter la terminologie et les abréviation, ça simplifiera la suite. Vous pouvez vous reporter au billet précédent de la série pour les détails :

  • SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography. En bon français, TEMP pour Tomographie d’Émission Mono-Photonique ou tomoscintigraphie.
  • TEP : Tomographie par Émission de Positons, ou PET (Positron Emission Tomography) en anglais.
  • CT : Computerized Tomography, en bon français, TDM pour TomoDensitoMétrie. Un scanner, quoi.
  • SPECT-CT ou TEMP-TDM : c’est une machine qui associe une gamma-caméra (qui fait le SPECT ou TEMP), et un scanner (TDM), où on fait donc de la fusion d’images de tomoscintigraphie et de scanner.
  • TEP-TDM ou PET-CT : fusion d’images de TEP et de scanner.
  • TEP-IRM : c’est bon, ca va aller, vous avez compris le principe, non ?

1.2 – La fusion

Quelques mots sur la fusion ne seront pas de trop non plus. Sur les consoles d’imagerie, il est possible de superposer des images de deux examens différents. La grande question, c’est le recalage : faire correspondre du mieux possible les images des deux examens. Ca peut se faire manuellement, en déplaçant les positions relatives des deux examens avec les doigts.

Quand vous avez deux examens différents, ils sont très souvents acquis dans des conditions différentes, sur plein de points :

  • La position : par exemple les bras levés vs. le long du corps. Ca peut être plus vicieux : bien à plat sur l’un, les épaules à plat et le bassin à peine tourné sur l’autre.
  • En inspiration forcée vs. en ventilation libre
  • Etc.

Donc c’est souvent long (car même avec une console d’imagerie très puissante, ca représente une bonne grosse masse de données), compliqué, et assez décevant. Le recalage est correct à un endroit, vous allez ailleurs dans le volume et c’est plus bon. Bref, ça se fait une fois le temps quand vous avez besoin de réponses sur une lésion très précise, mais c’est un peu la tannée.

Une bonne manière de limiter les dégâts, c’est d’acquérir les images des deux examens en même temps ou au moins dans la même session, sans que le patient bouge. Là, on entre dans l’hybride.

1.3 – Pourquoi : la correction d’atténuation

Pourquoi s’est on posé cette question : l’idée est venue du TEP.

Capture d’écran 2016-08-10 à 12.03.30

A gauche, TEP SANS correction d’atténuation. Au milieu, même coupe, AVEC correction d’atténuation. À droite, fusion avec le scanner.

Les images de TEP natives sont ultra-moches. Dès le départ, et là je parle des premières machines installées en France au début des années 2000, on a eu besoin de corriger l’atténuation. Là, les plus attentifs auront pressenti l’arrivée d’une référence à la partie sur les reconstructions itératives du billet précédent : l’atténuation, c’est un de ces fameux phénomènes physiques chiants qu’on va pouvoir corriger au passage.

Sur ces premières machines TEP, on utilisait une source radioactive à l’énergie judicieusement choisie,  on faisait traverser le patient par les rayons de cette source, et on obtenait une « carte d’atténuation », qui servait à faire cette fameuse correction d’atténuation. Donc on avait le TEP, moins moche. Bon. C’était un poil fastidieux, 45 minutes pour une acquisition classique de la tête à la racine des cuisses, une paille. La carte d’atténuation avait un « coût » en terme d’irradiation du patient et aucun intérêt en termes d’imagerie.

L’atténuation, si vous avez un petit retour de vos cours de biophysique, souvenez-vous, ça s’exprime comme ça : A(x) = A0.exp(-μx)  où :

  • A(x) = nombre de photons à la distance x de la source
  • A0 = nombre de photons à l’émission de la source
  • (exp c’est exponentielle)
  • x : la distance entre la source et le point de mesure
  • ET, et, et… μ, c’est le coefficient d’atténuation linéique.

Et puis après avoir vendu 3 TEP sans scanner en France au Val de Grâce, au CHRU de Lille et à l’AP-HM, un dénommé Jean-Michel Visionnaire a dit à la machine à café « Oh putain, le gars qui invente une machine à mesurer les μ, il va faire UN CARTON ! ». Et son collègue Jean-Louis Blasé lui a dit « Mais OUAIS, mon Jean-Mich’. Et même qu’on appellerait ça un scanner. »

Oui. Fondamentalement, un scanner (TDM, CT), c’est une machine à mesurer les μ. Les UH ou unités Houndsfield, c’est des coefficients d’atténuation linéique en loucedé.

Et puis les gens qui construisent et vendent les TEP, devinez quoi ? C’est des grands consortiums industriels, avec des grosses divisions d’imagerie, qui vendent aussi des scanners. Ca c’est bien passé, du coup.

2 – Et ça a changé quoi ?

Donc, dans la première moitié des années 2000 sont apparus les TEP-TDM (ou PET-CT). Et bon, quitte à avoir bossé sur la mise au point, autant en faire autant avec les tomoscintigraphies classiques. C’est le SPECT-CT (ou TEMP-TDM), qui a suivi de près.

Ca a pas mal changé les examens. Une bonne correction d’atténuation, c’est pas rien. Et puis rien n’empêche de se servir du scanner pour localiser le foyer scintigraphique. Voire même de jeter un œil sur les images scanner.

Ca a changé les examens, mais aussi et surtout beaucoup changé l’exercice de la spécialité. Il faut bien dire que les examens de scintigraphie sont souvent des examens très sensibles, parfois trop sensibles, souvent peu spécifiques. La fusion avec le scanner permet de profiter de cette sensibilité, et de faire du tri derrière. C’est bien montré dans la littérature pour le TEP-TDM : ça change peu la sensibilité (c’est inhérent au TEP), mais ça augmente nettement la spécificité : grâce au scanner, on vire du raisonnement des foyers sans intérêt, des faux positifs.

En termes plus pratiques, j’aime bien le présenter comme ça :

  • Ca a considérablement allongé les corps des compte-rendus. Ben ouais, il y a plus de trucs à décrire.
  • Ca a considérablement raccourci les conclusions de ces compte-rendus : pour donner un exemple (fictif), on passe de « Multiples foyers modérés du rachis lombaire, peu suspects, d’allure avant tout dégénérative, mais qui nécessitent une confrontation au scanner voire à une IRM, dans ce contexte de bilan d’extension de néoplasie ostéophile » à « Pas de métastases osseuses. Lésions arthrosiques intersomatiques et inter-articulaires postérieures droites étagées de L1-L2 à L4-L5 ».

Ca a évidemment changé les besoins de formation. Difficile d’envisager maintenant qu’un interne de médecine nucléaire n’aille pas faire un semestre en radio dans son cursus. Et pour les gens déjà en poste, il a fallu s’y coller. Ou assumer de ne pas le faire.

A mon sens, ça a aussi changé l’état d’esprit général de la spécialité, dans le bon sens selon moi. Il a bien fallu s’arrêter de se planquer dans une position de dépisteur de lésions, en laissant les radiologues dire si c’était grave, ou pas grave. Se sortir un peu les doigts et répondre aux questions, quoi.

3 – Un petit mot de TEP-IRM

On commence à voir arriver des machines où sont couplées une TEP et non plus un scanner, mais une IRM. Techniquement, c’est une prouesse assez sensationnelle. Manifestement, les ingénieurs en ont bavé des ronds de chapeau. L’IRM est une technique qui a de vrais avantages par rapport au scanner sur certains points (les tissus mous, notamment le cerveau, l’ORL, ou la prostate, l’irradiation…).

Mais il y a aussi quelques problèmes :

  • Le coût de ces machines est faramineux. Je me suis fait une petite simulation financière, grossière, pour voir. En bossant beaucoup sur la machine, 400’000 € de pertes par an. Donc pour moi, en libéral, clairement, c’est non.
  • Il y a certains perfectionnements TEP qu’il est difficile de faire fonctionner dans l’intense champ magnétique de l’IRM (le temps de vol, j’y reviendrai peut-être dans un autre billet).
  • La correction d’atténuation sur la base de l’IRM, ce n’est manifestement pas un exercice facile.
  • Le TEP, c’est un peu long, l’IRM aussi, les deux ensemble, c’est trop long. Ou alors on fait de mauvais compromis, et on ne retire pas de l’examen hybride les vrais avantages des deux modalités d’imagerie.  Et quand c’est trop long, les gens bougent. Et on retombe sur des problèmes de fusion et on aggrave ceux de correction d’atténuation.
  • Le parenchyme pulmonaire et les interfaces air-tissu en IRM, manifestement, c’est pas simple. C’est dommage, le TEP, c’est avant tout les ganglions et les métastases en général, et beaucoup de nodules pulmonaires, aussi. Alors que le scanner, sur le parenchyme pulmonaire, c’est juste une tuerie.
  • Les évaluations de performance diagnostique sont encore très préliminaires, mais l’avantage par rapport au TEP-TDM n’est pas bien clair.

Donc pour moi, à l’heure actuelle, il y a de la hype pour le nouveau joujou, de la fascination (légitime) devant la prouesse technologique, mais il n’y a pas de science médicale. Wait & see.

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2 réflexions au sujet de « Imagerie hybride »

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