Vendredi, c’est embolie : la scintigraphie pulmonaire

Maintenant que les bases techniques essentielles sont posées dans le #BilletQuiPique, on va pouvoir se lancer dans quelques billets sur les examens.

Je vais commencer par la scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion ou scinti V/P. Voilà un examen qui pue bien la vieille médecine nucléaire moisie, la « Unclear Medicine », « J’en demande jamais, on sait jamais quoi faire avec la conclusion », « et puis de toute façon ce service est fermé à 16:00 ». Et puis tout le monde sait bien que l’embolie pulmonaire, c’est l’anglo-scanner des artères pulmonaires, hein ?

Et puis un jour, on se retrouve avec un patient insuffisant rénal, allergique aux produits de contraste, qui a un myélome, enceinte, alors faut bien décrocher son téléphone et nous appeler.

Alors je vais commencer par un point de politesse : vous n’êtes pas obligés de vous excuser de demander une scintigraphie pulmonaire, ou de m’expliquer pourquoi vous n’avez pas demandé un angio-scanner.

Angry old man

C’est une option qui reste envisagée dans les recos européennes, notamment chez les patients jeunes, surtout de sexe féminin. Aux USA, c’est clairement de la 2e intention, mais quand on voit comment ils travaillent, ces cochons-là, c’est pas étonnant. J’y reviendrai plus loin.

Bon les recos, elles sont super, mais c’est un peu pour la galerie. Un score de Wells ou de Genève à l’occasion d’une demande de scinti V/P, clairement, c’est de la science-fiction. Mon équivalent pratique, c’est de regarder si le patient est anticoagulé.

1 – Quel est le principe ?

Une embolie, c’est un défect (un trou sur l’image) qui a TOUTES les caractéristiques suivantes :

  • Perfusionnel
  • Systématisé
  • Sans anomalie ventilatoire ou morphologique correspondante.

Le dernier point renvoie à de (peut-être) lointaines notions de physiologie de premier cycle : quand une zone de parenchyme pulmonaire n’est pas convenablement ventilée, elle n’est pas convenablement perfusée. L’idée de l’examen semble simple, logique, mais le détail où le diable est allé se nicher, il est là.

2 – Les traceurs utilisés

2.1 – Le traceur de perfusion

C’est pas compliqué, il y en a un, c’est des macro-agrégats d’albumine, qui sont marqués au Technétium (je dirai Tc ensuite, on est entre nous, pis vous êtes des cadors, maintenant).

Il s’agit de petites bouboules d’albumine, qui vont s’emboliser dans les capillaires pulmonaires, pour peu que l’artère en amont soit perméable.

2.2 – Les traceurs de ventilation

Là ça se diversifie un peu. Vous avez, du moins au plus confortable, du plus au moins performant, et, comme c’est curieux, du plus économique au plus onéreux :

• Les trucs qui traînent toujours dans le service et qu’on peut faire respirer aux gens : le DTPA, si, le truc dont on se ser(vai)t pour les scintigraphies rénales glomérulaires, qu’on met dans un nébuliseur. C’est pas le plus confortable, notamment chez les gens un tant soit peu encombrés, ça fait des gros paquets dans les bronches-souches. Aux USA, il n’y a que ça.

• Le Technegas© ™  : c’est plus techno. On met chauffer à 2550°C le Tc dans un creuset de graphite, sous argon. On obtient des microparticules de quelques atomes de carbone marquées, ultra-fines, qui se comportent quasi-comme un gaz.  Excellent compromis, un peu d’investissement au départ, un peu de consommables, mais la supériorité par rapport aux aérosols de DTPA est bien établie.

• Le krypton : la Rolls (ou plutôt l’Aston-Martin, si je puis faire intervenir des opinions personnelles ici). C’est un gaz, un vrai, la demi-vie est ultra-courte, la dosimétrie Boironesque, le pic est distinct de celui du Tc (d’où la possibilité de faire des acquisitions double isotope, MAIS OUI MARYSE, les acquisitions de ventilation ET de perfusion, simultanément).

Il est fourni sous forme de générateur (comme le Tc), mais qui dure seulement une journée, et pas la semaine (pas comme le Tc), et c’est franchement pas donné. Dernier petit défaut, il faut sangler un masque, étanche, relié au générateur, sur le nez et la bouche du patient, et ce n’est pas toujours bien vécu, notamment quand il se sent déjà pas trop bien, installé entre les deux têtes de la caméra.

En bref, au total, un choix rationnel se fait sur la manière dont tu as envie de travailler et sur le nombre d’examens que tu fais :

  • Tu en fais maxi 2 par semaine, aérosols de DTPA. Ca t’oblige à bien sélectionner les indications, et de temps à autres à sortir les avirons quand tu DOIS prendre un patient (parce que c’est scinti V/P ou rien).
  • Tu en fais à peu près tous les jours, et souvent pas qu’une, c’est quand même moins chiant de faire du Technegas. Les bronchopathes, ça passe. Assez tranquille.
  • Tu en fais 4-5, day in, day out, ça vaut carrément le coup de faire du krypton. Dandy. Tranquille. Posay.

Pour ce qui me concerne, dans un des services où je bosse, on est option 1, dans l’autre option 2. Là où j’étais interne puis assistant, le service faisait du krypton.

3 – L’acquisition des images (et l’absence d’anomalie morphologique)

Je vous renvoie, si besoin, au #BilletQuiPique.

Le positionnement du patient, c’est simple : dans l’idéal, c’est sur le dos, à plat, les bras relevés. Après, s’il est venu faire un saut en médecine nucléaire, c’est pas pour l’ambiance à la fois gaie, chic, et feutrée du service, c’est qu’il a mal dans la poitrine et/ou une dyspnée. Donc, comme d’hab, on fait  des compromis. Des compromis à base de cales sous les genoux, d’oreillers, de repose-mains…

3.1 – L’approche planaire

Vous allez positionner les têtes de caméras de part et d’autre du patient et obtenir 4, 6 ou 8 incidences parmi antérieure, postérieure, profils droit ou gauche, obliques antérieure/postérieure droite/gauche.

Si votre ventilation, c’est du krypton, vous faites les acquisitions de la ventilation et de la perfusion simultanément. Sinon, vous faites séquentiellement. Voilà, vous touchez du doigt un des problèmes : c’est un peu long.

Vous aurez aussi remarqué que, hors krypton, le traceur de ventilation et le traceur de perfusion sont tous deux marqués au Tc : comment on sépare, du coup ? Par l’ordre de grandeur. On administre très peu de traceur de ventilation, et une activité bien plus conséquente de macro-agrégats d’albumine. Ce qu’il reste du traceur de ventilation quand on fait l’acquisition des images de perfusion devient du détail.

Et parce que vous avez l’esprit vif, vous en déduirez aussitôt que si vous faites du krypton, ou si vous ne faites pas de ventilation du tout, vous pouvez injecter moins de macro-agrégats. Détail ? On y reviendra.

Et pour l’absence d’anomalie morphologique, on se débrouille comment ? Eh bien le patient doit venir avec un cliché de thorax. Ou le faire après si nécessaire.

Autant dire que c’est une source inépuisable de gags plus ou moins LOLesques, avec pour pistes principales

  • Le cliché au lit immonde, souvent avec les options électrodes et fils du scope,
  • Le cliché fait mais perdu,
  • Le beau cliché mais d’une semaine avant la dyspnée,
  • Et le « Rhââââ bordel, je SAVAIS que j’avais oublié un truc » au téléphone.

3.2 – L’approche tomoscintigraphique (couplée)

C’est ce qu’on fait nous.

Tomoscintigraphie de ventilation, puis tomoscintigraphie de perfusion, avec le même principe d’écrasage de l’activité de ventilation par l’activité de perfusion, et scanner basse dose pour repérage et correction d’atténuation.

Pour que les éventuels férus de regardage d’images parmi vos correspondants ne vous appellent pas pour vous demander « Mais c’est quoi ces images ? Elles sont où celles, euh, comme d’habitude ? », les constructeurs de caméras vous fournissent un outil logiciel qui vous permet de rendre, assez fourbement il faut bien l’admettre, ce qu’on appelle pudiquement des pseudo-planaires. Exemple : vous prenez les 3 projections, disons la projection antérieure, celle juste avant, et celle juste après (si vous n’avez pas compris le mot projection, retour direk au #BilletQuiPique, et plus vite que ça), vous additionnez le tout, vous avez une incidence antérieure. Et pareil pour toutes les incidences que vous voulez. Ca ressemble très fort à des vraies planaires.

En vrai, je ne les regarde pas vraiment, hein. J’ai les tomoscintigraphies 20’000 fois plus détaillées qui m’attendent, je vais pas faire le puriste hardcore, je dicte un truc vague, et puis de toute façon c’est le corps du compte-rendu, on sait tous très bien que vous ne le lisez pas, bande de coquinous.

Et si vous avez fait le scanner, vous le regardez, hein. Le cliché de thorax, ranafoute, et en termes de qualité de vie pour moi, c’est un pas de géant.

3.3 – Et bien sûr, le super-moit’-moit’

Je vous l’ai déjà dit, je vous le répèterai souvent, chez nous, en médecine nucléaire, on est de grands adeptes du super-moit’-moit’. L’option numéro un chez les confrères (et nous sommes nous-même passés par cette étape avant de passer au 100 % tomoscintigraphie) : faire des planaires de ventilation, éventuellement de perfusion, et faire une tomoscintigraphie de perfusion.

4 – Comment on les interprète ?

On va donc détailler les grands principes des 3 points de la partie 1 :

4.1 – Un défect perfusionnel :

Vous cherchez donc un trou sur les images de perfusion.

Comme souvent pour les examens de médecine nucléaire, une des grandes qualités de la scintigraphie de perfusion est sa sensibilité, et donc plus indirectement sa valeur prédictive négative. Perfusion normale, c’est une probabilité d’embolie de 0.

4.2 – Un défect systématisé :

C’est de la sémiologie d’imagerie basique, tout pareil que dans vos cours de DCEM1 sur la radio de thorax : systématisé, dans le poumon, c’est parenchymateux, triangulaire, à base pleurale, et à sommet hilaire.

4.3 – Sans anomalie ventilatoire en regard :

Quand vous avez trouvé un défect perfusionnel systématisé, vous vous reportez à la zone correspondante sur la scintigraphie de ventilation. Normale ? NON, le monsieur ne peut pas aller aux toilettes debout. (Oui, je suis d’avis qu’il faudrait ajouter la pollakiurie aux signes cliniques de l’embolie.)

Monstrueux trou, plus étendu ? Moui-bof.

4.4 – Sans anomalie morphologique en regard

Vous vous reportez à votre cliché de thorax récupéré de haute lutte, ou à votre scanner.

RAS, c’est tout propre ? Hum-hum. Non, on ne peut pas sortir pour envoyer un SMS.

Un infiltrat du parenchyme, un épanchement pleural, une masse ? NEIN, pas embolie.

Allez, une vilaine photo d’iPhone d’un examen du jour :

FullSizeRender 2

1e et 3e colonnes, ventilation ; 2e et 4e, perfusion

Et en tomoscintigraphie couplée :

FullSizeRender

Ligne supérieure, perfusion. Ligne du milieu, ventilation. Ligne inférieure, scanner.

5 – Le #PointCaliméro

Je pense que c’est vraiment un examen sous-estimé, et un peu injustement maltraité, notamment s’il est pratiqué de manière actuelle, et, soit dit en passant, conformément aux recommandations de l’EANM, c’est à dire ma Société Européenne à moi.

5.1 – C’est quoi cette manière absurde d’exprimer les résultats ?

Alors, là, un peu d’histoire. LA ZE GRANDE ÉTUDE HISTORIQUE sur la question, c’est PIOPED, 1990. Oui, oui, il y a 25 ans. Et le n’importe quoi a démarré là.

Les conditions techniques de la ventilation sont, disons, d’époque. Vintage, quoi. Xénon, 3 pauvres images postérieures.

Ils ont pris les différents aspects que l’on peut rencontrer en acquisition planaire (ben ouais, en 1990, la tomoscintigraphie couplée au scanner c’était de la science-fiction), et les ont classés en fonction du résultat du gold standard de l’étude, l’angiographie pulmonaire sanglante, examen soit dit en passant morbide et critiquable, en 4 groupes de probabilité d’embolie pulmonaire :

  •  Scintigraphie de perfusion normale : embolie 0 % -> « pas d’embolie ». Oui, quand on a une perfusion normale, on a le droit de déroger à titre exceptionnelle à une règle d’airain de l’imagerie médicale, la règle 23, celle du « We don’t do rule-outs ».
  • Des ziquets dans un coin, des trucs qui font pas embolie -> « faible probabilité ». Combiné avec les scores cliniques (Wells, Genève, etc…), le doppler des membres inférieurs, ça permet aux cliniciens de s’en sortir.
  • Le truc chiant, la plaie de l’examen, -> « probabilité intermédiaire ».
  • Tous les critères de la partie 1 : bah c’est une embolie, hein.

Bon, c’est difficile de communiquer sur ces bases-là. Les cliniciens aiment bien le Oui vs. Non, et je veux bien le comprendre.

Exprimer un résultat en classes de probabilité colle bien avec la vieille culture de la spécialité. Pas se mouiller. Il y a des spécialités ou on écrit « Pas de pneumopéritoine » avec un examen dont la sensibilité est de 30 %. Notre culture « historique » est pile à l’opposé, dans l’excès inverse.

On a travaillé jusqu’à une date récente sur la base de PIOPED, en conservant les critères, même si la technique a évolué. J’ai appris comme ça. Puis il y a eu d’autres études. Puis des gens ont travaillé sur la tomoscintigraphie couplée au scanner. Je crois que maintenant, on n’a plus d’excuse pour ne pas travailler selon les préconisations des recos précitées de l’EANM.

Même si ça m’oblige à actualiser une règle qui m’a toujours fait marrer, mais qui n’a jamais été démentie dans mon expérience : le théorème de MNC, qui dit « Si ça te prend plus de 10 minutes, c’est que c’est une faible probabilité ». On va remplacer « une faible probabilité » par « c’est pas une embolie ».

5.1 – Les complexes par rapport à l’angio-scanner

C’est sûr que c’est un très bon examen. Techniquement, très impressionnant. Vitesse d’acquisition, apport indéniable sur les autres étiologies. Et puis il y a une garde ou une astreinte, si bien que l’examen est plus disponible que la scinti V/P. Tout, tout de suite.

En revanche, il y a toujours un truc qui me chiffonne : quand tu regardes la littérature, tu as des patients candidats à faire l’examen. Ceux qui sont contre-indiqués ? Critère d’exclusion. Ceux dont l’injection est foirée ? Exclus de l’analyse. Regardez la figure 1 de PIOPED II. Nous, on les prend. On les analyse.

Et un dernier petit argument, ceux qui me causent sur Twitter savent que la dosimétrie c’est pas ma grande tasse de thé, l’angio-scanner, ça crache un peu. Si les cancers radio-induits vous donnent des sueurs froides, pensez-y.

Je vous incite à lire ce complément aux guidelines de l’EANM, très stimulant à mon avis, revigorant pour moi.

6 – Comment s’en servir intelligemment ?

6.1 – Des examens particuliers, les femmes enceintes

C’est assez particulier, et pour tout dire, ça se goupille pas mal. C’est une question qui se pose régulièrement.

On est devant une femme jeune, en suffisamment bonne santé pour être enceinte, non fumeuse depuis plusieurs mois dans l’immense majorité des cas. Ses poumons, c’est des boulevards. On n’a aucune envie d’irradier le fœtus, et vu sa tolérance du décubitus dorsal, la dame n’a pas vraiment envie d’y passer la journée.

Ca se règle très simplement :

– Pas de scintigraphie de ventilation, sauf si vous disposez de krypton, dont la dosimétrie au fœtus est de zéro.

– Pas de scanner, ça semble évident, mais des fois, le redire, hein…

– (Tomo)scintigraphie de perfusion, avec une toute petite activité injectée. Ben ouais, on va y aller mollo sur l’irradiation du fœtus, et puis vous n’avez pas de traceur de ventilation à écraser, pourquoi y aller comme une brute ?

Et si comme moi, vous êtes un grand adepte du raisonnement probabiliste, vous commencez à dicter un compte-rendu normal pendant que l’examen tourne.

Quand les images sont là, thumbs up aux manips, qui voient passer des horreurs toute la journée mais aiment pas trop quand les dames enceintes ont des problèmes, on va voir la dame, lui serrer une pogne, la rassurer, puis on pose le dictaphone sur le socle. Et c’est quasi toujours comme ça. J’aime bien.

6.2 – Les patients chez qui vous pourriez devoir préférer l’angio-scanner

Il va falloir être très attentif/ve à ces « mauvais(es) candidant(e)s » si votre isotopiste favori•te travaille en planaires. Le truc, c’est qu’en cas de contre-indication à l’angio-scanner pulmonaire, il va avoir du mal à justifier un refus. Il va très probablement se galérer comme un fou, rendre une probabilité intermédiaire, pas régler le problème de suspicion d’embolie, et passer pour une buse. Ca lui apprendra à écouter aux portes.

S’il travaille en tomoscintigraphie, c’est nettement moins un problème. Perso, je n’ai pas rendu une probabilité intermédiaire depuis des mois voire des années.

Les « mauvais candidats », il s’agit des gens à risque de revenir avec une probabilité intermédiaire. Rendre une probabilité intermédiaire, pour moi, c’est un échec. Perte de temps pour votre patient, pour vous le clinicien, pour l’isotopiste, et c’est une irradiation inutile. Sélectionner les indications, c’est important. On va citer :

  • Les patients porteurs de pneumopathies chroniques et en premier lieu d’une BPCO. Qui plus est, l’EP, c’est une étiologie vraiment parmi tant d’autres dans ce contexte.
  • Le patient en OAP non encore efficacement traité, ou en pleine crise d’asthme. Tout plein de petits défects ventilatoires. Tout plein de petit défects perfusionnels. Parfaitement systématisés, parfaitement concordants. La probabilité intermédiaire, on y va tout droit.
  • Les patients déments et/ou agités : pour la scintigraphie de ventilation notamment, on a besoin d’un poil de collaboration.

6.3 – Les gens chez qui la scinti V/P est envisageable

Tout le monde, en fait. Si vous travaillez de manière un poil moderne, les probabilités intermédiaires, c’est terminé.

Souvenez vous que c’est un examen qui n’a pas de contre-indication.

Même dans les cas ci-dessus, ou s’il y a insuffisance rénale, allergie aux produits de contraste, myélome associé, on fera, et puis on se débrouillera. Fort peu probable qu’on vous rende une perfusion normale, mais vous verrez, on peut vous régler des problèmes.

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2 réflexions au sujet de « Vendredi, c’est embolie : la scintigraphie pulmonaire »

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