Les scintigraphies rénales

Troisième et dernier billet de la série #VettingDeLEnfer, suite à la demande d’examen mythique :

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Ca va être plus cool que pour les surrénales. Les scintigraphies rénales, il y en a deux types :

  • La scintigraphie « tubulaire » : le DMSA-Tc, quasi-exclusivement chez l’enfant ;
  • La scintigraphie « glomérulaire » : le DTPA-Tc ou le MAG3-Tc, où il y a adulte et enfant.

1 – Les scintigraphies glomérulaires

1.1 – Le principe

Vous injectez un traceur qui se « comporte comme » les déchets à éliminer par le rein. L’analyse porte sur deux points :

  • Comment le traceur est-il éliminé ? (Ou formulé un peu différemment, quelle est la valeur relative de chaque rein ?)
  • Existe-t-il une obstruction, et quelle est sa sévérité ?

1.2 – Les traceurs

Ils sont tous marqués au Tc, très rapidement éliminés (par voie urinaire, #LOL), la dosimétrie est donc très faible, inférieure à 1 mSv.

1.2.1 – Le DTPA

C’est censé être le top du hip-hop, le traceur qui est uniquement excrété par filtration glomérulaire. Bref, sur le néphron dénervé de rat, le traceur parfait. Tellement purement glomérulaire qu’il permet même de calculer un débit de filtration glomérulaire à partir des images. Vous lancez un PU vintage sur le sujet, vous en avez pour des heures.

Sauf qu’en vrai c’est de la connerie.  Si vous avez besoin d’un vrai DFG, les biologistes savent faire, ou faites une clairance de l’EDTA-Chrome 51. #NotInMyName.

1.2.2 – Les traceurs avec composante tubulaire (MAG3 et éthylène-dicystéine)

Ils sont plus confortables (la composante tubulaire fait qu’il y a moins de bruit de fond), et, comme de bien entendu, plus chers.

1.3 – Les acquisitions

La préparation est light, pas de nécessité d’être à jeun, il faut être convenablement hydraté(e).

1.3.1 – Le service minimum

On pose une voie veineuse, on s’installe sous la caméra, un peu ligoté(e) pour les plus petit(e)s, on injecte le traceur dans la voie veineuse, et on lance en même temps une acquisition dynamique. Petit tour sur le #BilletQuiPique si besoin.

D’abord des images de quelques secondes, pour apprécier l’arrivée du traceur par voie artérielle, puis des images d’une (ou deux) minutes, pour apprécier l’élimination rénale et la vidange ensuite, pour arriver à 20 (ou 30) minutes d’acquisition.

1.3.2 – Mais c’est une bagnole allemande #Bordayl, la liste d’option est interminable !

On peut s’arrêter là, ou faire une image statique toute conne après vidange de la vessie, et/ou refaire une deuxième acquisition après avoir injecté du Lasilix. Ou injecter du Lasilix à un délai fixe (à l’injection, juste derrière le traceur, ou 2 minutes après injection, ou 20 minutes après l’injection).

Si la question posée est juste une fonction droite/gauche, pas vraiment de raison d’aller au delà de l’acquisition initiale. Idem s’il n’y a aucune obstruction.

Dans le cas contraire, il y a pas mal d’attitudes différentes, avec des arguments qui se tiennent. Plus ou moins. Je vous fais part de la mienne, et ça n’engage que moi.

Je trouve totalement idiot, et assez cruel, de faire 1 mg/kg de Lasilix à quelqu’un qui a la vessie pleine, et encore plus quand c’est un gosse. À qui on pompe l’air avec ses urines, qu’est peut-être en cours d’acquisition de la propreté, qui a peut-être subi une cystographie qui ne doit pas être marrante…

Donc s’il y a une stase, je remets les gens debout, ou verticaux pour les tout-petits, et je les envoie aux toilettes, ou au biberon pour les plus petits (c’est comme les canards, si ça rentre d’un côté, c’est que ça va pas tarder à sortir de l’autre). Puis on fait une image planaire toute conne. S’il y a couche, vous voyez si elle est chargée comme un cycliste. S’il n’y a plus de stase sur cette image planaire, on a démontré que c’était une stase mineure, qui ne persite pas à la verticalisation et à la miction.

Quand c’est des tout-petits, la miction, c’est pas sur commande, ça peut foutre le bordel dans le programme. Mais ça se passe comme ça quand c’est moi.

Si la stase persiste, alors l’injection de Lasilix se justifie. On y retourne pour 20 à 30 minutes d’acquisition. La stase peut ensuite céder ou persister après Lasilix, ce qui donne une idée de sa sévérité : cède à la verticalisation/vidange < cède après Lasilix < persiste après Lasilix.

1.4 – L’interprétation

Il y a deux éléments principaux :

  1. Les images statiques, brutes, reconstituées à partir des acquisitions dynamiques ;
  2. Les néphrogrammes isotopiques.

Les images brutes vont permettre de se faire une idée de la taille du rein fonctionnel, de voir si tout le rein travaille, bien ou pas, si la vidange se fait correctement et si la vessie se remplit. Pas la partie la plus facile du métier, c’est vraiment un truc où j’ai mis longtemps à être à l’aise.

mag-3-statiques

16 images de 2 secondes, puis 14 images de 2 minutes.

Vous noterez que la vessie est dans le champ, pour les petits, la couche aussi. On sait où on en est.

Pour obtenir les néphrogrammes, on va dessiner des zones d’intérêt. On dit les ROI, pour Region Of Interest, que vous prononcez « roi » (ou « roye », si toutefois vous n’avez pas peur que je vous cale une vanne foireuse à base de Roy Lapoutre). Bref, on délimite chaque rein, l’aorte, plus des ROI de bruit de fond.

(Tiens, vous avez vu le petit défect du côté gauche, sur la première image de la seconde série 😉 ? Les images sont en incidence postérieure, le rein gauche est à gauche. )

La console vous sort des courbes, sur lesquelles on apprécie, pour chaque rein :

  • La phase vasculaire ;
  • Le segment de captation (ou de capture, la captation, c’est pour les héritages il paraît) ;
  • Le pic d’activité ;
  • La décroissance ou la stase du traceur dans les cavités.
mag3-nephrogrammes

1 : Entre l’injection et la première flèche, la phase vasculaire / 2 : entre la 1e et la 2e flèche, le segment de captation / 3 : Après la 2e flèche, la phase de vidange. / À 20 minutes, 3e flèche, une injection de Lasilix à délai fixe.

1.5 – Et à quoi ça sert ?

Evaluer la valeur fonctionnelle d’un rein, souvent un rein qui a une sale tête, en échographie par exemple. La question sous-jacente, c’est souvent celle de la néphrectomie sur des pyélonéphrites chroniques, des reins malformatifs, des maladies lithiasiques…

Quand il y a une uropathie obstructive, évaluer la sévérité de cette obstruction, et son retentissement éventuel sur la fonction des reins.

2 – Le DMSA

Alors moi j’aime bien le DMSA. Pour plein de raisons. Déjà, très prosaïquement, quand on t’appelle pour voir un DMSA, c’est que la journée est bientôt finie. Ensuite, c’est des examens qui sont souvent normaux, et c’est toujours sympa de finir avec une consultation où tu as un couple qui rentre dans ton bureau assez tendu, une tronche de dix pieds de long, avec le/la marmaille qui les lâche pas et qui ne te regarde qu’en coin, et qui en ressort quelques minutes plus tard avec le sourire, et que le/la loupiot(e) te fait au revoir avec un petit sourire, mais de derrière le genou de son papa, quand même.

Bref, c’est un examen sympa, un peu vintage, que j’aime bien. La vérité, en fait ça me fait plaisir de vous en parler.

2.1 – Le principe

Il est simplissime : trou = pyélonéphrite aiguë, ou séquelle de pyélonéphrite.

2.2 – Le traceur

Le DMSA, c’est un traceur de la cellule tubulaire.

C’est marqué au technétium, comme d’hab. Il se niche entre les atomes de soufre de deux molécules de DMSA. L’activité administrée est adaptée au poids, la dosimétrie est faible, de l’ordre de 1 mSv, nous dit l’EANM.

2.3 – Les acquisitions

Alors c’est un examen de petits groink(ette)s, voire de tout-petits. Les acquisitions tomographiques, clairement, c’est trop long, vous pensez vraiment pouvoir faire tenir un gosse tranquille si longtemps ? Le couplage scanner, chez des gosses, mais vous êtes COMPLÈTEMENT DINGUES OU QUOI ?

Bref, on fait des planaires toutes bêtes. Une face postérieure, des images en incidences obliques postérieures droite et gauche, et rideau. Déjà, rien que ça, ça peut être chaud, et très souvent on a recours à tous les moyens utiles à ce que le/la groink(ette) se tienne tranquille, avec l’association à des degrés divers, en fonction de l’âge et de la placidité générale du sujet :

  • Option « Soft Power » : la bouffe (et la somnolence post-prandiale qui s’ensuit), les petits trucs qui font des musiques, les papas-mamans dans le champ de vision, etc…
  • Option « Bourrinage » : la contention (draps, matelas à dépression, oui, comme les matelas-coquille…).

Les contentions, ça tient chaud. Si vous vous souvenez de la tronche que vous aviez aux soirées étudiantes dans des salles mal ventilées vers 3-4 heures du mat’ (faciès vultueux, pour ne pas dire rouge violacé(e), cheveux collés sur le front), ça vous donne une assez bonne idée de celle des mômes quand on les sort de la gamma-caméra.

2.4 – L’interprétation

Les contours des reins doivent être réguliers. Le parenchyme des reins, homogène. Parfaitement homogène chez les tout, tout-petits ; ensuite, on voit apparaître des trous  (physiologiques) qui correspondent aux calices.

Après, on peut faire mumuse, dessiner des zones d’intérêt, faire des répartitions droite-gauche sur les aires rénales, les répartitions droite-gauche de la fixation, ou mettre des couleurs, toussa. Les vrais isotopistes harcore regardent les images en échelle de gris, et n’ont jamais changé leur opinion sur un DMSA sur les quantifications.

2.5 – Et à quoi ça sert ?

Il y a deux indications : confirmer une pyélo quand c’est ultra-foireux, et chercher des séquelles de pyélonéphrite(s).

2.5.1 – En aigü :

Si vous voulez vous rafraîchir la mémoire, je suis tombé là-dessus en rédigeant, faites-vous plaisir. Bref, en général, vous vous passez très bien de nous.

Mais, donc, le DMSA en aigü. Ca arrive fort rarement, mais quand on le fait, on a vraiment l’impression de rendre über-service.

Globalement, vu de mon sous-sol, on a l’impression que c’est parfois un peu l’enfer le diagnostic de pyélo ou le diagnostic différentiel cystite/pyélo. Genre en plein hiver, goutte au nez, un mickey jaune-vert qui fait des allers-retours dans la narine, gamin(e) vu(e) par le médecin traitant, OMA purulente, fort logiquement traitement antibiotique, l’otite va mieux, le nez coule moins, MAIS la fièvre tombe pas, les urines foincent et/ou il y a des signes fonctionnels urinaires, MAIS l’ECBU ne pousse pas après les antibios donnés pour l’OMA, ou 4 essais ont donné « Flore polymicrobienne – contamination probable »… Bref, aux urgences, on voudrait bien savoir s’il y a, oui ou merde, une pyélonéphrite.

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Et hop. Car je sais que vous êtes friands de signe de la flèche.

Et là, comme moi, vous avez fait la relation avec le billet de Jaddo où il est question de la cysphrite. Je pense qu’on a un vrai truc à faire chez l’adulte sur cette indication :-D. Je reste à disposition pour participer à la North Cysphraïte Working Group Study.

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2.5.2 – A froid : les séquelles de pyélonéphrites

C’est donc l’indication majoritaire. La scintigraphie au DMSA est l’examen de référence pour rechercher des cicatrices rénales. Tout le monde le dit, le NICE, et même la Société Suisse de Pédiatrie. Oui, j’ai les stats de WordPress, les Suisses(ses), JE VOUS VOIS.

L’examen est fait au minimum 6 semaines après la pyélonéphrite, idéalement à 4 et surtout 6 mois.

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Voilà. Le princpe est le même.

Les échographies, anténatales ou réalisées lors de l’épisode aigü d’infection urinaire fébrile, et les cystographies un peu plus à distance, vont parfois détecter des uropathies (essentiellement reflux vésico-urétéral, parfois méga-uretère). Néanmoins, c’est de la pédiatrie, il est possible que ça se tasse tout seul. Il faut donc sélectionner les groink(ette)s qui vont être surveillé(e)s, parfois sous couvert d’antibioprophylaxie (merci de passer les sels aux infectiologues, qui sont au bord de la pâmoison), et ceux/celles qui vont devoir être opéré(e)s

Mettre en évidence des séquelles de l’épisode de pyélonéphrite c’est un argument qui pousse à proposer la correction chirurgicale de la malformation (aux côtés des récidives d’infections urinaires fébriles, et de la sévérité du reflux, notamment). Si vous voulez creuser le sujer, les recos sont là, européennes, et états-uniennes.

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