Les scintigraphies cardiaques

Ayant eu plusieurs sollicitations allant du discret appel du pied aux réclamations les plus éhontées, un billet pour expliquer les différentes scintigraphies du cœur !

Il y a deux types principaux, la scintigraphie myocardique, et la scintigraphie cavitaire.

Je ne dirai rien des trucs expérimentaux, de la sarcoïdose, ni des scintigraphies cardiaques à la mIBG-iode 123.

1 – La bonne vieille fraction d’éjection

Je vais commencer par les différents synonymes et acronymes, pour que vous y retrouviez les termes utilisés par vos correspondants :

  • Ventriculographie isotopique,
  • Fraction d’éjection isotopique (FEI),
  • Angioscintigraphie cavitaire fonctionnelle (ASCF)

1.1 – Le principe

Le principe de base, c’est d’estimer le volume du ventricule gauche, au cours des différentes phases de la contraction. Je vous renvoie à la partie 3.4 du #BilletQuiPique, pour l’asservissement à l’ECG.

Faire des mesures directe de volume en scintigraphie, c’est un exercice assez difficile techniquement pour plein de raisons de physique qui n’ont pas leur place ici. En revanche, si vous avez une relation linéaire entre le volume et l’activité mesurée… Eh bien le rapport entre l’activité minimale (en fin de systole, télésystolique) et l’activité maximale (en fin de diastole, télédiastolique), c’est la fraction d’éjection. Voilà. C’est le principe.

Fondamentalement, cet examen, c’est une scintigraphie de la cavité du ventricule gauche, asservie à l’ECG.

Il y a moultes façons de faire, globalement deux grandes familles :

  • Le premier passage : vous injectez un bon gros bolus de à peu près n’importe quoi, et vous enregistrez les 2-3 cycles cardiaques où ce bon gros bolus est dans la cavité du ventricule gauche. Personellement, je ne fais pas ça, et si l’injection ne sert qu’à ça, je trouve ça assez stupide. je vous expliquerai pourquoi ensuite.
  • A l’équilibre : vous injectez votre traceur, vous attendez qu’il soit tout bien réparti dans tout le compartiment sanguin de votre patient•e, et là vous faites des acquisitions, en fonction du compromis entre votre volonté éperdue d’acquérir des données sur une blinde de cycles cardiaques d’une part et la patience éminemment finie de votre patient•e d’autre part.

1.2 – Les traceurs

1.2.1 – Pour le premier passage :

Vous pouvez utiliser plein de trucs. Si vous injectez le patient pour un autre examen et que vous faites une fraction d’éjection au passage, allez, pourquoi pas. Mais je ne vois pas réellement de situation pratique où ce serait encore logique à l’heure actuelle. Bref.

1.2.2 – Pour l’équilibre

Il est possible d’utiliser :

  • De l’albumine humaine marquée au Tc : la liaison n’est pas hyper-stable, l’albumine est susceptible de diffuser en extra-vasculaire, #PayeTaValiditéDExamen. Les produits dérivés du sang impliquent un risque (assez théorique), donc une traçabilité. Bref, absurde.
  • Les globules rouges du patient marqués in vitro : si vous mettez en présence des globules rouges, du pyrophosphate stanneux (d’étain, quoi) et du Tc, le Tc rentre dans les hématies, et y reste.  Vous pouvez donc prélever du sang, faire le marquage avec vos doigts, et réinjecter le tout à votre patient•e. Vous la voyez venir, la connerie dans la manipulation de produits sanguins ? C’est déjà arrivé, pour un examen différent, mais avec une procédure de marquage similaire, et un patient a été contaminé par le VIH. Donc comme on peut faire beaucoup plus simple, beaucoup plus rapide, et beaucoup plus sécure, vous allez comme moi choisir la proposition suivante :
  • Les globules rouges du patient marqués in vivo : pourquoi se faire c!§€r la b?£e occuper des gens à faire ce marquage alors que vous pouvez injecter séparément le pyrophosphate stanneux, le Tc, et laisser tout le marquage des hématies se démerder faire au sein même du patient.

 

1.3 – Les acquisitions

Vous placez une des têtes de votre caméra en incidence oblique antérieure gauche à 45°, et zou galinette. Pour 3 cycles cardiaques, ou un petit millier, selon que vous fassiez du premier passage ou de l’équilibre.

Pourquoi OAG45° ? Parce que c’est l’incidence qui  permet en général, ou à quelques réglages mineurs près, d’enfiler le septum inter-ventriculaire, ou dit autrement, de séparer clairement le ventricule gauche du ventricule droit, et l’étage auriculaire de l’étage ventriculaire.

Et puis une fois le temps, vous tombez sur un patient un peu différent, et là vous vous galérez comme un fou pour trouver la bonne incidence. Là, vous avez intérêt à bien noter l’angle idoine dans votre dossier, parce qui ni vous ni votre patient•e n’avez envie de vous re-coller la même galère une seconde fois.

Voilà pour l’essentiel. Dans des indications très particulières, on peut être amené à faire d’autres incidences, voire des tomoscintigraphies. Je n’ai pas ce recrutement spécifique, je ne pratique pas, et je ne suis donc pas bien légitime pour vous en parler.

1.4 – L’interprétation

1.4.1 – La fraction d’éjection ventriculaire gauche :

On dessine des zones d’intérêt, évidemment la cavité du VG en diastole et en systole. Figurez-vous que c’est un examen qui se prête fort bien au traitement automatique, et que même si ça ne dépare pas dans le décor de vérifier à la main, globalement, on trouve pareil. Mais ajouter « vérifié manuellement » dans le compte rendu, ça fait mec rigoureux.

Une FEVG normale avec cet examen, c’est 50 à 80 %. Et en général, l’essentiel est là.

1.4.2 – Les images paramétriques

Après, on peut générer ce qu’on appelle les images paramétriques. Vous faites une transformée de Fourier sur la zone de la cavité ventriculaire gauche (un•e ou deux internes en cours de master 2 imagerie viennent de faire une crise convulsive, merci de leur apporter des sous-vêtements propres), et vous obtenez deux images :

  • L’amplitude : en gros, est-ce que c’est une zone qui bouge beaucoup ou pas (et c’est une manière de s’intéresser à la contractilité) ;
  • La phase : est-ce que ça bouge en même temps que le reste ? L’asynchronisme, ça peut être grave, ou pas. On voit déjà des petits trucs chez les gens qui ont un bloc gauche, c’est marrant. Quand vous avez une grosse zone d’infarctus, nettement moins.

 

1.5 – Et à quoi ca sert ?

En dehors des indications de rythmologie complexe que je ne maîtrise que fort peu (asynchronisme intra-ventriculaire, dysplasie arythmogène du ventricule droit, etc…), deux intérêts essentiels :

  • Participer à la surveillance des chimiothérapies cardiotoxiques.
  • Juger de l’indication d’implantation prophylactique d’un défibrillateur automatique implantable chez les patients insuffisants cardiaques.

Les chimiothérapies, on parle essentiellement des anthracyclines (en hémato surtout) et du trastuzumab (Herceptin©™). Les autres outils d’imagerie sont l’échographie et l’IRM cardiaques, et il y a aussi la troponine. Ceux qui veulent creuser trouveront un bon review ici, et les guidelines 2016 de l’ESC içi.

A discuter avec les collègues, les pratiques varient très largement en fonction des habitudes, des disponibilités des uns et des autres. L’IRM est un super-outil dans cette indication, mais les disponibilités des machines étant ce qu’elle est… L’échographie donne l’occasion de rencontrer un cardiologue, apporte également d’autres informations que la fraction d’éjection, mais la reproductibilité de la mesure de la fraction d’éjection est vraiment critiquable. Bref, la ventriculographie isotopique est un examen simple, peu irradiant (5 à 6 mSv), bien toléré, très précis grâce à des mesures sur un millier de cycles cardiaques, très reproductible, qui n’a donc pas à rougir face aux autres.

Pour ce qui est de juger de l’indication d’implantation prophylactique d’un défibrillateur chez les insuffisants cardiaques, c’est simple : un des critères est une fraction d’éjection mesurée à moins de 35 % (Guideline ESC içi). Avec une vraie méthode.

Il faut savoir que si les critères sont respectés, implanter améliore la mortalité, mais que 2/3 des des patients ne seront jamais choqués, la morbidité n’est pas nulle, le coût faramineux. Mieux sélectionner les patients est un sujet chaud, on a des examens candidats pour ça !

2 – La scintigraphie myocardique

On peut aussi parler de scintigraphie de perfusion myocardique.

2.1 – Le principe

Le principe fondamental est de comparer la perfusion du myocarde au stress et au repos. Voilà. On cause résolument de cardiopathie ischémique (stable). L’idée c’est d’identifier des zones de myocarde ischémiques (mal perfusées au stress, bien perfusées au repos), ou nécrotiques* (* : ou ischémique de façon sévère et prolongée, c’est à dire hibernantes).

Ce qui est un tout petit peu différent d’identifier des sténoses des artères coronaires.

2.1.1 – La préparation

Elle n’est pas négligeable, et un peu perturbante pour les gens, il faut bien le dire. Je vais vous la faire en ordre chronologique.

Tout d’abord, les deux temps de l’examen peuvent être faits le même jour, ou sur deux jours différents. En un jour, c’est vraiment long. Sur deux jours, on procède un peu différemment sur les doses injectées, et c’est probablement mieux en termes de qualité d’image pour les patient(e)s en surpoids.

En amont, il faut d’abord aller faire les courses. Et acheter de quoi faire un sandwich un peu gras. Le service minimum, c’est la Vache qui rit, mais on a déjà vu des gens plus, disons, organisés, ou dotés de principes, dégainer dans la salle d’attente le Maroilles, le pâté et les cornichons, voire pire. Tôt dans la matinée.

Quelques jours avant se poser la question de l’arrêt éventuel des traitements anti-ischémiques. On va mettre là-dedans principalement les ß-bloquants, les inhibiteurs calciques, les nitrés, la molsidomine (Corvasal©™) et la trimétazidine (Vastarel©™). Oh, ca va, je déconne.

Tout dépend de la question que vous vous posez. C’est du diagnostic pur et dur, dans un contexte de dépistage coronarien par exemple, c’est logique d’arrêter quelques jours un traitement anti-ischémique mis pour une autre indication (HTA, en premier lieu). Si vous surveillez un patient, évaluez le résultat d’un geste de revascularisation, je ne vois pas vraiment l’intérêt d’arrêter. Enfin, l’intérêt médical. Enfin, bref, je me comprends.

Le matin de l’examen, attention à la tenue. Chaussures dans lesquelles on est à l’aise, tenue confortable, pour l’épreuve d’effort. Pas de #PoliceDuLook pour marcher à rythme soutenu ou pédaler. Pour les dames, éviter la robe, et préférer haut + jupe ou pantalon. Il y a une surveillance ECG, donc il faut au minimum connecter les électrodes, se retrouver en culotte en salle d’épreuve d’effort n’a probablement rien d’agréable.

Le casse-croûte gras et les boissons, bien fraîches, idéalement, sont à manger entre le pack stress ou repos – injection du traceur et l’installation sous caméra. Ils là pour éviter autant que faire se peut des activités intestinales parasites qui peuvent être bien, bien reloutes. Au boulot les boyaux.

2.1.2 – Les modalités du stress

Le stress peut être :

  • Une épreuve d’effort, qui est très clairement la meilleure modalité de stress. Mais tout le monde n’est pas en mesure de fournir une vraie belle épreuve d’effort. Parfois c’est sur vélo, parfois sur tapis roulant.
  • Un test pharmacologique, qui peut être :
    • Le dipyridamole (Persantine ©™)
    • Le regadenoson (Rapiscan ©™)
    • Voire, une fois le temps, de la dobutamine.
  • Ou un mix dipyridamole OU regadenoson PLUS effort, dans cet ordre ou l’inverse. Genre pour compléter une épreuve d’effort loin d’être maximale, par exemple. Mais l’avantage qui motive les gens, il faut bien le dire, c’est la réduction des effets secondaires du dipyridamole, notamment les plus fréquents, les céphalées et les nausées (12 % chacune).

Ces tests ont des contre-indications :

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Les contre-indications aux tests de stimulation (Source PDF)

Le dipyridamole est un vasodilatateur qui n’est pas toujours super-bien toléré, et est notamment contre-indiqué (CI absolue) chez les asthmatiques traités et chez les patient(e)s présentant une BPCO sévère (CI relative). Bref, ca peut siffler. Et les antagonistes du dipyridamole ont une demi-vie plus courte que le dipyridamole. Ce qui implique une surveillance prolongée en cas de mauvaise tolérance. Sympa.

Le regadenoson est d’emploi plus facile, bien mieux toléré chez les asthmatiques et les patients insuffisants respiratoires, mais coûte 15 à 20 fois plus cher.

Il faut enfin aborder le cas particulier des patient(e)s qui ont un bloc de branche gauche. L’ECG d’effort n’est pas interprétable, et après l’épreuve d’effort, on peut observer des anomalies sur les images après effort, assez modérées, et très stéréotypées, à vrai dire. La solution simple est de dire qu’il faut faire du dipyridamole chez ces patient(e)s. Après, on peu discuter : connaître la capacité d’effort, voire le seuil d’apparition de l’angor, peut être intéressant. Tant que tout le monde est au courant et consentant, faire une scintigraphie myocardique d’effort ou un test mixte (effort + dipyridamole) à un(e) patient(e) qui a un BBG est un peu inhabituel, mais n’a rien de criminel.

2.1.3 – L’analyse des images

Une zone de myocarde est :

  • Normalement perfusée au stress ET au repos -> myocarde normal ;
  • Non perfusée au stress ET au repos -> myocarde nécrosé* (*ou ischémie sévère et prolongée, ou autrement dit myocarde hibernant) ;
  • Non perfusée au stress, perfusée normalement au repos -> myocarde ischémique.
  • Normalement perfusée au stress, non perfusée au repos -> reverse redistribution, et là, on sort les avirons.

 

2.2 – Les traceurs

2.2.1 – Le thallium 201

C’est le traceur historique. Biologiquement, il se comporte comme un analogue du potassium. Il est livré tel quel, prêt à l’emploi, dans le service.

Il a deux caractéristiques biologiques intéressantes :

  • L’extraction au premier passage est excellente : une très large part du traceur arrivant dans la coronaire est extraite vers les cellules musculaires cardiaques dès le premier passage, et c’est donc un excellent traceur de la perfusion. Et les images de perfusion peuvent et doivent être faites très vite après l’injection.
  • Il redistribue : il a la propriété de diffuser des cellules convenablement perfusées vers les cellules hibernantes, c’est à dire les cellules vivantes, mais soumises à une ischémie sévère et prolongée, très mal perfusées, quiescentes, non contractiles.

Il a, malheureusement, des caractéristiques biophysiques et physiques assez désastreuses, qui découlent notamment du rayonnement qu’il émet, principalement à une faible énergie :

  • Il pose des problèmes d’atténuation : ces photons à faible énergie sont facilement arrêtés par les tissus du patient qui séparent le cœur des gamma-caméras. C’est ballot, mais c’est un examen qui concerne beaucoup de patient(e)s en surpoids.
  • La performance de détection par les gamma-caméras classiques n’est pas idéale.
  • La dosimétrie est assez considérable. C’est pas trop dans l’air du temps.

 

2.2.2 – Les traceurs technétiés

Il y en a deux, avec des propriétés très similaires : le MIBI et la tétrofosmine.  Les différences entre les deux sont assez mineures. Il s’agit de médicaments « froids », et le traceur est reconstitué en ajoutant le Tc, le matin, dans le service, au bain-marie pour l’un, au frais pour l’autre. Biologiquement, c’est essentiellement des traceurs de la richesse en mitochondries.

Leurs caractéristiques sont finalement en opposition avec celles du thallium :

  • L’extraction au premier passage est clairement moins bonne que celle du thallium. En termes de créneau, c’est soit vite après l’injection, 10-15 minutes au maximum, soit franchement plus tard, 45-60 minutes après l’injection.
  • Il n’y a pas de redistribution. Pour certaines indications, c’est un problème.
  • L’atténuation, en revanche, c’est nettement moins un problème qu’avec le thallium, du fait de leur marquage au Tc.
  • Le rayonnement du Tc est aussi beaucoup plus facilement détecté par les gamma-caméras classiques. Ces deux derniers points ouvrent des perspectives assez considérables.
  • La dosimétrie est plus raisonnable. Pas négligeable, pour autant, ceci dit.

 

2.2.3 – Alors on fait quoi ?

A mon sens, si votre question est, d’une façon ou d’une autre, une question d’ischémie ou de nécrose, allez vers les technétiés.

Si votre question est la viabilité, allez au thallium.  Je terminerai le billet par quelques mots là-dessus.

2.3 – Les acquisitions

Ce sont des tomoscintigraphies. Le cœur ne se trouve pas au beau milieu du thorax, il est clairement décentré vers l’avant, et on n’acquiert donc que les 180° antérieurs. Pas la peine de s’encombrer des 180° de l’arrière qui prennent du temps, et n’apportent que des ennuis techniques.

Il est possible d’installer votre patient•e sur le dos ou sur le ventre, très souvent avec au moins un bras levé. Ceux/celles avec les épaules en vrac apprécient moyennement. L’avantage du décubitus dorsal, c’est la simplicité, le confort, le côté évident, la facilité d’installation. L’avantage du décubitus ventral, c’est de diminuer l’atténuation, surtout sur la paroi inférieure. Parfois au prix d’atténuations antérieures ; enfin, il paraît.

Lorsque vous utilisez des traceurs technétiés, vous faites ces acquisitions avec un asservissement à l’ECG.

On peut utiliser des collimateurs spécifiques, qui assurent une meilleure sensibilité, mais peuvent être de manipulation un peu délicate (comprenez peuvent vous faire totalement foirer des acquisitions, et donc vous obliger à les refaire), ou faire des tomoscintigraphies couplées au scanner, essentiellement pour l’apport en  correction d’atténuation pour la paroi inférieure (et qui peuvent vous coller des artefacts sur la paroi latérale), à la rigueur pour un score calcique.

Enfin, c’est un des examens où l’apport des caméras avec détecteurs de nouvelle génération (dites CZT, Cadmium Zinc Telluride) est le plus évident. La sensibilité est bien meilleure, ce qui vous permet d’injecter une activité moindre, et de faire des acquisitions plus rapides, voire même d’utiliser raisonnablement du thallium. Mais elles coûtent 250 à 300’000 euros de plus qu’une caméra classique, et ne servent pour ainsi dire qu’à cet examen. C’est une vraie option, qui n’est pas raisonnable pour tout le monde.

2.4 – La présentation et l’interprétation

2.4.1 – Les coupes

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Les données tomoscintigraphiques acquises en situation de stress et au repos sont traitées pour obtenir des coupes dans le petit axe (les quatre lignes supérieures), dans le grand axe et dans le sens vertical (les deux lignes au milieu) et le grand axe horizontal (les deux dernières lignes).

L’échelle de couleur que nous utilisons va du noir (aucun signal) au blanc (signal maximal du volume considéré) : noir -> bleu foncé -> bleu clair -> vert -> jaune -> rouge -> blanc.

La notion de « signal maximal du volume considéré » n’est pas triviale : s’il existe une activité parasite dans le volume exploré, le plus souvent une fixation sur une anse digestive, qui est plus forte que l’activité cardiaque, eh bien le maximum de l’échelle de couleurs est déterminé dessus. C’est une quasi-constante dans tous les examens de médecine nucléaire classique. Et donc l’activité sur le cœur est sous-estimée. Et donc vous racontez des âneries. Le maximum (le blanc) doit être sur une paroi cardiaque. Sinon, il y a un problème.

C’est un des nombreux points auquels il faut être attentif quand vous traitez cet examen. De manière générale, beaucoup de traitement d’image est synonyme de beaucoup d’artefacts potentiels. Faut être rigoureux. Personellement, j’ai beau avoir d’excellent(e)s manips, je traite mes images moi-même. Traitez-moi de paranoïaque si vous voulez.

Les deux disques en haut à droite de cette présentation sont ce qu’on appelle des bull’s eyes : c’est une représentation synthétique de la perfusion au repos et à l’effort. La grille divise le myocarde du ventricule gauche en 17 segments, qui sont communs à toutes les modalités de l’imagerie de la cardiopathie ischémique (écho de stress voire d’effort, IRM, etc…) . C’est un autre traitement des images, sympa, synoptique, mais lui aussi potentiellement porteur d’artefacts.  L’apex est au milieu de la cible, le septum sur la droite, la paroi antérieure en haut, et pour les parois latérale et inférieure, vous aurez saisi, je suppose ?

Donc maintenant on peut causer d’interprétation. Vous devez donc voir convenablement toutes les parois cardiaques, au moins en rouge, le maximum doit idéalement être dans le septum et/ou la partie haute de la paroi latérale. Le septum apparaît nettement plus court que la paroi latérale, parfois très significativement, notamment chez les dames dont la partie basale du septum est parfois membraneuse (et pas musculaire).

L’examen en tête de ce chapitre est normal. Juste en dessous, un examen qui l’est beaucoup moins :

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Si on détaille un peu, vous avez donc une hypoperfusion de l’apex et de la paroi inférieure au stress, qui est très largement réversible au repos. Ischémie.

Un point important est de dire que c’est l’étendue de l’ischémie qui fait la gravité, et non la profondeur de l’ischémie.

On va dire dans cet exemple qu’elle est significative car elle concerne plus de 5 à 10 % de la masse du myocarde du ventricule gauche ; ce seuil assez consensuel est une manière de ne pas crier au loup sur des examens un peu discutables dans les coins, avec un petit ziquet sur un seul des 17 segments (1/17 ≃ 6 %).

Dit autrement, un segment qui passe du bleu marine au blanc, ça reste moins pire que 3 qui passent du vert au rouge.

2.4.2 – Le G-SPECT

Lorsqu’on utilise des traceurs technétiés, ou du thallium ET une caméra CZT, on peut donc se permettre de faire des acquisitions asservies à l’ECG, « gatées », gating, le G de G-SPECT, c’est bon ?

On se sert de logiciels de traitement ma foi fort impressionnants, très robustes, qui ont tendance à faire hurler les vieux biophysiciens car leurs prémisses sont critiquables. N’essayez pas de leur opposer l’argument que dans la vraie vie, ça marche et ça améliore nettement les performances diagnostiques de l’examen. #TestéPourVous #CeNEstPasLaQuestionJeuneHomme #OhBenPourtantJAuraisDitQueSiEnFait.

Après, chacun présente ça à sa sauce. Là dessous, c’est le G-SPECT de l’examen normal. Les images (floues) sont celles de la perfusion du myocarde du VG, et je règle pour montrer la fin de systole.

Le trait rouge est le contour de la cavité ventriculaire gauche en fin de systole, le trait vert le contour de la cavité ventriculaire gauche en fin de diastole.

Sur la droite, vous avez des mesures des différents volumes et de la fraction d’éjection pour le stress et le repos. Comparer les deux est très intéressant.

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On peut aussi régler les contours sur la détection des parois internes et externes du myocarde du ventricule gauche, et présenter tout ça sous forme de vidéo (de GIF, içi, je triche avec WordPress).

L’idée est d’apprécier la contractilité des différentes zones du myocarde du VG, sous plusieurs angles :

  • Le mouvement de la paroi ;
  • L’épaississement de la paroi ;
  • L’enrichissement, c’est à dire l’augmentation de l’activité détectée en systole (c’est en lien avec l’effet de volume partiel, pour les amateurs).

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2.4.3 – Et tout ça mis ensemble ?

La perspective historique est pour moi la plus pertinente. Je passe sur l’époque avant les acquisitions tomoscintigraphiques. Jamais connu, désolé.

Ensuite, les tomoscintigraphies avec le thallium : un examen normal ne posait pas de problème, un examen montrant une ischémie non plus. Le problème, c’était les gens avec des défects de perfusion non réversibles, qui font écrire « Nécrose* » (*ou ischémie sévère et prolongée, hibernation toussa). Clairement, l’examen avait une bonne sensibilité, mais une spécificité pas terrible, de l’ordre de 70 %.

Et c’était essentiellement à cause de l’atténuation, c’est à dire de l’arrêt des rayons par les tissus du patient, sur la paroi inférieure, surtout pour les patient(e)s en surpoids, et aussi sur la paroi antérieure, chez les dames avec des seins volumineux et/ou denses.

L’autre problème, c’est les patient(e)s qui ont une cardiopathie ischémique tri-tronculaire équilibrée, c’est à dire des sténoses sur les trois principaux vaisseaux coronaires (IVA, circonflexe, et coronaire droite) qui sont responsables d’une ischémie qui est similaire un peu partout.  Vous avez une perfusion homogène au stress, et au repos. Vous rendez un examen normal, mais ça ne colle pas avec une épreuve d’effort désastreuse, une coronarographie très moche…

Le premier avantage apporté par les traceurs technétiés, c’est que le rayonnement du Tc est moins sensible à l’atténuation. Bien moins de défects non réversibles, plus d’examens normaux. Sensibilité inchangée, + 10 % de spécificité.

Le second avantage, qui découle également de la moindre atténuation, c’est que le signal détecté est nettement plus abondant, et on peut se permettre de faire des images asservies à l’ECG. Et là, quand vous avez un défect non réversible, vous regardez les images gatées si la paroi bouge, et si elle s’épaissit. Du muscle nécrosé* (*ou hibernant) qui bouge et s’épaissit, c’est pas possible, c’est donc un artefact d’atténuation.  Sensibilité inchangée, + 10 % de spécificité par rapport à l’étape précédente.

Et chez ces fameux patients tri-tronculaires équilibrés (mais pas uniquement), en plus de l’épreuve de stress souvent franchement pathologique, le G-SPECT va vous montrer une dilatation de la cavité au stress (alors que normalement les volumes doivent baisser), et/ou une baisse de la fraction d’éjection (c’est la sidération myocardique : une dégradation transitoire des capacités contractiles à l’occasion d’un épisode d’ischémie unique). C’est une arme de plus pour ne pas se faire avoir.

Exemple ci-dessous, c’est le G-SPECT du patient pas normal des images plus haut : – 8 % de fraction d’éjection et + 30 ml de volume du repos au stress. C’est une dysfonction d’effort.

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Et sa paroi inférieure bouge moins bien au stress qu’au repos, ne s’épaissit pas, et ne s’enrichit pas, n’est-il pas ?gspect-anormal

 

2.5 – Et à quoi ca sert

Vous l’aurez compris, on est dans le diagnostic et le suivi de la cardiopathie ischémique stable. Les événements aigüs, c’est une autre démarche. La première partie est un peu copieuse, le reste sera plus succinct.

Globalement, le problème, c’est l’ischémie. Des coronaires moches sans ischémie, c’est pas vraiment un problème. Une ischémie sans les lésion des gros troncs en est un. L’approche purement anatomique est assez absurde, et conduit au fameux réflexe oculo-dilatateur. Alors qu’on sait depuis, oh, 1984, que la relation entre le degré de sténose d’une part et la réduction de débit est assez lâche :

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C’est l’instant #BiblioVintage

2.5.1 – Dépistage coronarien

Les indications de la scintigraphie myocardique sont plus étroites que la formule « Dépistage coronarien » ne pourrait le laisser penser : l’examen n’a de réel intérêt que lorsque la probabilité est intermédiaire. Je me baserai sur les recommandations 2013 de l’ESC, dont les tableaux sont tirés.

Donc le bilan de base va comprendre une évaluation du caractère typique ou non des douleurs thoraciques éventuelles, un bilan biologique simple, un ECG et une échographie transthoracique de repos.

Vous aurez ensuite une idée de la probabilité prétest :

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Probabilité prétest en fonction de l’âge et du caractère des douleurs.

La suite des explorations en découle très directement :

  • Cases blanches : arrêt des explorations sur le sujet, considérer d’autres diagnostics.
  • Cases bleues : épreuve d’effort si elle est possible, et si elle est partie pour être interprétable (coucou les BBG !), ou un test d’imagerie non invasif de l’ischémie, qui aura des qualités diagnostiques supérieures, mais en prenant en compte l’irradiation délivrée.
  • Cases roses : test d’imagerie non invasif de l’ischémie.
  • Cases rouges : le diagnostic de cardiopathie ischémique est fait, on peut faire l’examen, mais c’est dans le cadre de la stratification du risque et rien d’autre.

Voici des éléments pour choisir votre test d’ischémie (vous noterez que pour la scintigraphie myocardique, on mélange allègrement tous les traceurs).

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Les différents tests d’imagerie non invasifs de l’ischémie à votre disposition

Les différentes qualités des tests vont découler très directement du phénomène qu’ils mettent en évidence : plus vous êtes dans les étapes précoces, plus le test est sensible. Plus vous êtes dans les étapes tardives, plus vous êtes spécifique.

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La cascade ischémique (Source)

Là, je vous cale un graphique que j’adore. En abcisse, la probabilité pré-test. Vous choisissez le résultat d’examen, et vous tirez horizontalement à gauche pour obtenir la probabilité post-test. Les auteurs l’ont fait pour vous à 50 %, scintigraphie myocardique normale, vous êtes à moins de 10 %, anormale vous êtes pour ainsi dire à 90 %.

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Probabilité pré- et post-test selon le résultat de scintigraphie myocardique  ou d’épreuve d’effort (Source)

Lorsque vous êtes dans les zones 0-15 % et 85-100 % de probabilité pré-test, la probabilité post-test est fort peu modifiée, quel que soir le résultat d’examen. Entre les deux, elle change de manière bien plus importante.

C’est au terme de cette étape que vous déciderez d’introduire ou non un traitement médical.

Pour l’étape suivante, la stratification du risque, la distinction intéressante sur le plan intellectuel, et thérapeutique, mais est un peu artificielle sur le plan pratique dans la mesure où elle repose énormément sur des données déjà receuillies au préalable :

  • Cliniquement : il s’agit des facteurs de risques cardio-vasculaires, des comorbidités, et de la sévérité de l’angor ;
  • La fraction d’éjection, issue de l’écho de repos ou des tests non invasifs d’imagerie de l’ischémie ;
  • Les données du test d’effort ;
  • L’étendue de l’ischémie sur les tests non invasifs d’imagerie de l’ischémie.

Troisième étape, c’est là que les choses deviennent moins consensuelles, on aborde la question de la revascularisation. Globalement, les patient(e)s sévères en tirent bénéfice, surtout du pontage on dirait. Les patient(e)s moins sévères sont améliorés sur le plan des symptômes, des besoins de revascularisation en urgence, mais guère sur le plan de la mortalité. Vaste débat, l’ESC en disait ça en 2014.

2.5.2 – Évaluation de l’efficacité d’un traitement

Qu’il s’agisse du traitement médical ou d’un geste de revasularisation, on peut utiliser l’examen pour la surveillance. Soyons logique, il faut alors à priori faire l’examen sous traitement. Ca se discute s’il y a récidive angineuse après revascularisation.

2.5.3 – Bilan étiologique d’une insuffisance cardiaque

Pas les examens que je préfère, on a parfois des examens bizarres sur les cardiomyopathies dilatées primitives.

2.5.3 – Evaluation du retentissement d’une sténose coronarienne

Il y a des gens qui ont une coronarographie fort rapidement, avec des sténoses de sévérité intermédiaire, quoi en faire…

Il peut aussi s’agir d’évaluer des sténoses non traitées, découvertes lors d’une angioplastie dans le cadre d’un accident aigü, non responsables du syndrome coronarien aigü. Secondairement se pose la question du retentissement de ces lésions.

On peut aussi mettre dans ce cadre les sténoses intermédiaires découvertes sur des coro-scanners, voire les deuxièmes avis sur des examens plus ou moins réussis. Ca a l’air délicat techniquement, cet examen. On peut aussi ajouter la question des calcifications coronariennes extensives découvertes lors d’un score calcique, et parfois décrites sur un scanner thoracique fait pour autre chose.

2.5.4 – Le dépistage coronarien pré-opératoire

Cette indication concerne avant tout des chirurgies non cardiaques à haut risque cardio-vasculaire, chez des patient(e)s présentant de multiples facteurs de risque cardio-vasculaires. Je trouve un peu artificiel de le distinguer du dépistage classique, le plus souvent les patient(e)s sont adressé(e)s à un cardiologue, mais une fois le temps nous sommes sollicités directement par les anesthésistes.

3 – Un mot sur la viabilité

Si vous voulez creuser un peu le sujet de l’imagerie de la viabilité, un bon review en accès libre par Jeroen Bax, membre du très impressionnant sous-comité imagerie de la Société Européenne de Cardiologie.

C’est donc ici qu’on se débarrasse de l’astérisque : parler de viabilité, c’est différencier le myocarde nécrosé du myocarde hibernant. Le myocarde nécrosé, vous pouvez dilater toutes les sténoses que vous voudrez, ponter tous les troncs coronaires, vous n’allez pas changer grand-chose au problème. Enfin si, vous allez exposer votre patient aux risques de l’angioplastie et du pontage. Le myocarde viable, en le revascularisant, vous le rendez à nouveau contractile. C’est de la fonction cardiaque, de la qualité de vie, de la mortalité en moins.

Un des problèmes fréquents dans ma pratique quotidienne, c’est les demandes du style « Ouh là là, cardiopathie ischémique connue, épisode foireux, recherche de viabilité ». Et dans ces cas-là, quand je suis d’humeur confiante et/ou Bisounours, je fais du thallium pour viabilité, et à chaque p!$*§n de fois pour dire « Repos normal, tout est viable ».

Donc petit point de départ, mais ça va mieux en le disant : c’est perfusé normalement, c’est viable. C’est ischémique, c’est viable. Et c’est plus urgent de traiter l’ischémie que de se poser la question de la viabilité. Commencez donc par l’ischémie, on causera de viabilité plus tard, si besoin. Et je ne commande plus du thallium qu’avec un test d’ischémie convenable sous les yeux.

Donc, formulé autrement, les examens de viabilité, c’est quand par un moyen ou par un autre vous avez du myocarde que vous avez identifié comme étant nécrosé ou hibernant.

Vous avez 3 techniques de médecine nucléaire pour faire ça (en plus de l’IRM cardiaque et de l’écho-dobutamine chez les confrères et néanmoins amis) :

  • Faire une scintigraphie de repos, aux traceurs technétiés, en administrant quelques minutes auparavant des dérivés nitrés, au plus simplement en spray sublingual. Vous avez dilaté vos coronaires au maximum, fait tout votre possible pour délivrer le traceur aux cellules vivantes, vous avez une cartographie de ce qui est vivant. Perso, j’adore pas.
  • Faire une scintigraphie de repos au thallium, et des images tardives quelques heures plus tard, dites de redistribution. Ce qui est normalement perfusé au repos n’est ni nécrosé ni hibernant, et est viable. Ce que vous voyez en plus sur les images tardives, ce qui redistribue, c’est le myocarde hibernant, viable ; ce qui reste sans fixation, c’est nécrosé.
  • Faire une TEP cardiaque au FDG. Alors là la logistique, Ma Doué Benniget, c’est un sacré beau bordel, faut manipuler en parallèle le sérum glucosé et l’insuline, pour fermement orienter le métabolisme des cardiomyocytes vers le glucose. La Rolls-Royce de la viabilité, semblet-t-il.
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Les sensibilités et spécificités (avec l’IC à 95 %) des différentes techniques pour la récupération d’une contractilité, régionale en haut, globale en bas. Même provenance.

Ce qu’il faut retenir, c’est que globalement, le thallium est plus sensible que spécifique. C’est l’exact inverse pour l’écho dobutamine. Les traceurs technétiés et l’IRM, c’est intermédiaire, et pas meilleur.

Voilà. J’espère avoir répondu à vos questions. Je vais pas tarder à partir loin, je vous revois à mon retour. So long, buddies.

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2 réflexions au sujet de « Les scintigraphies cardiaques »

  1. Ping : La scintigraphie des parathyroïdes | 99 nuances de flou

  2. Ping : Hé les futur(e)s internes : on s’y est mis à plusieurs | 99 nuances de flou

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