La scintigraphie thyroïdienne

Voilà un sujet qui semble très simple, parfaitement cadré, bien clair pour tout le monde. Et puis à chaque fois que la question peut être posée de façon anonyme et/ou discrète, quelqu’un se lance pour demander une petite mise au point, et ça embraye derrière. Je viens d’avoir le coup sur Twitter, quelqu’un s’est lancé et vas-y que ça fave en loucedé, et ça m’est également arrivé dans un contexte de FMC. 

 Donc le billet sera rapide. Efficace.

1 – Le principe

On va donc administrer un traceur qui mime dans une certaine mesure l’iode, ou qui est de l’iode. Et faire des images, pour apprécier le caractère fonctionnel de telle ou telle zone de la glande.

 

2 – Les traceurs

2.1 – L’iode

Les hormones thyroïdiennes contiennent de l’iode, vous le savez tous, 4 atomes pour la thyroxine ou T4, 3 pour la tri-iodo-thyronine. Bref, une thyroïde travaille avec de l’iode.

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La T4 (Source)

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La T3 (même source)

En diagnostic hors cancer thyroïdien, on va bien sûr utiliser de l’iode 123, qui émet uniquement un rayon gamma, et pas l’iode 131, qui émet un gamma de forte énergie (pénible à imager) et un bêta moins, toxique pour la glande.

Je n’aborderai pas la question de l’usage de l’iode 131 en cancérologie thyroïdienne, d’abord parce que je l’utilise personnellement fort peu, et ensuite parce que mon ex-co-AHU d’amour @betamoins  a promis de faire un billet invité sur le sujet un de ces quatre (mais pas là maintenant, elle a d’excellentes raisons de sursoir, laissez-la tranquille).

Donc l’iode radioactif entre dans la thyroïde et entre dans la synthèse des hormones thyroïdiennes. Jusqu’au bout.

Les avantages de l’iode 123, c’est que c’est beau. C’est spécifique, on a la thyroïde, point barre. C’est aussi que c’est la référence, des discordances avec les autres traceurs ont déjà été (exceptionnellement) décrites.

Les défauts, c’est que c’est produit en cyclotron, sur commande, la nuit précédant la livraison, donc jamais produit dans la nuit du dimanche au lundi, donc examen pas possible le lundi, et que la cinétique est un peu lente, les images sont faites à au moins 1 heure de l’injection. Et enfin très cher, surtout en comparaison du technétium.

2.2 – Le technétium

La bête de somme de tout service de médecine nucléaire. L’activité à injecter est faible. Donc le traceur est disponible tout le temps, vous pouvez faire des scintigraphies thyroïdiennes quand vous voulez. En caser une à l’arrache pour l’hyperthyroïdie de la/du patient•e entrée en cardio pour motif rythmique, c’est jamais un problème.

Le Technétium est un substrat pour le transporteur intracellulaire de l’iode, mais contrairement à l’iode, ça s’arrête là.

Les avantages, c’est donc la disponibilité, le coût modique, et la vitesse : à 20 minutes de l’injection, c’est bon.

Les défauts, c’est que c’est donc moins beau que l’iode 123. C’est moins spécifique, vous allez également avoir une fixation sur les glandes salivaires principales.

2.3 – Les traceurs de cellularité

Vite fait. On peut faire des scintigraphies avec du thallium ou des traceurs technétiés de perfusion myocardique (MIBI et tétrofosmine) pour apprécier la cellularité de nodules. Il y a quelques papiers pas inintéressants sur le sujet, mais ça reste un sujet mineur. Les nodules, c’est d’abord et avant tout l’échographie.

3 – Les acquisitions

On va utiliser un collimateur pinhole, c’est à dire un cône de plomb, dont la pointe est perçée. Ce trou est placé devant le cou. On obtient un effet de grandissement.

Ce sont des acquisitions statiques d’une dizaine de minutes.

Voilà. C’est tout. Sans fioritures.

 

4 – L’interprétation

Pré-requis :

  • Le dosage de la TSH. Ne serait-ce que pour valider l’indication de l’examen.
  • L’échographie. Quand on vous demande de caractériser un nodule, images, compte-rendu, voire le schéma, c’est quand même mieux.
  • Le traitement en cours : on fait arrêter les traitements anti-thyroïdiens, 3 jours pour les hyperthyroïdies cliniques, 2 semaines pour les hyperthyroïdies infra-cliniques. Les éventuels ß-bloquants ne posent pas de problème.

On va donc apprécier la fixation du traceur, son homogénéité, et le niveau du bruit de fond cervico-médiastinal.

 

5 – Et à quoi ça sert

5.1 – Les bonnes indications

On va commencer par là, parce qu’il y a (eu ?) certaines dérives dans les demandes. Donc les hypothyroïdies de l’adulte, les bilans initiaux de nodule(s) en hypo- ou euthyroïdie, c’est non. En cas de besoin, allez sur Thyroclic, ou sur les recos de la SFE (PDF).

Les hyperthyroïdies centrales, c’est non.

Les maladies de Basedow cliniquement évidentes, c’est pas indispensable.

Bref, si votre question n’est pas « Bilan étiologique d’une hyperthyroïdie (périphérique) », c’est non.

On peut donc passer aux différents résultats que vous pouvez obtenir.

 5.2 – Le Basedow

basedow

La fixation est intense, homogène, le bruit de fond, peanuts. Ophtalmopathie avec exophtalmie, anticorps anti-récepteurs de la TSH, toussa.

En Europe, c’est traitement médical et surveillance de la récidive ; soit dit en passant, ailleurs dans le monde, c’est volontiers iode 131.

5.3 – Le nodule chaud

nodule-chaud

La fixation se résume au nodule fonctionnel, le reste du parenchyme est mal voire non discernable du bruit de fond cervico-médiastinal (on dit que le nodule est extinctif).

Bonne indication pour l’iode 131, on peut faire traitement médical, et aussi chirurgie.

Souvenez-vous qu’un nodule chaud, fonctionnel, n’est pas cancéreux.

5.4 – Le goître multinodulaire autonomisé

gmn-autonomise

Vous avez un patchwork de zones fonctionnelles et non fonctionnelles. Vu de l’extérieur, il semble que c’est le terrain qui fait beaucoup dans le choix du traitement…

 

5.5 – La scintigraphie blanche

Le parenchyme thyroïdien n’est pas visible. Voilà, je me dispense de vous mettre une image de bruit de fond, hein.

Vous recherchez donc :

  • Une surcharge iodée, démontrable par l’iodurie (amiodarone, produits de contraste iodées…) ;
  • Une thyroïdite aigue de De Quervain, avec un syndrome viral, des douleurs cervicales… L’hyperthyroïdie est transitoire ;
  • Une thyroïdite induite par l’amiodarone ;
  • La prise occulte d’hormones thyroïdiennes, avec le contexte d’accès au médicament en question, l’absence de goître, la T4 au plafond, la thyroglobuline dans les chaussettes…

6 – Un micro-point sur les hypothyroïdies néonatales

C’est une indication qu’on fait une fois le temps. Il faut impérativement les faire à l’iode 123, donc commander, et surtout ne pas attendre d’avoir fait l’examen pour supplémenter en hormones thyroïdiennes, hein.

En général, ça se passe très très bien, parce que c’est des bébés très, très calmes. On fait des images dans tous les sens, plein de repères (épaules, sternum sur la face, menton, angle mandibulaire, fourchette sternale sur les profils) pour voir :

  • S’il existe une thyroïde fonctionnelle ;
  • Si elle a une forme en gros normale ;
  • Si elle est à la bonne place ou quelque part entre le V lingual et le site normal.

Toutes choses ayant leur importance en terme de traitement et de pronostic.

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