Quelques notions et réflexions à propos de radioprotection patients

Ce sera un billet un peu coup de gueule. Je vois passer régulièrements des débats sur le sujet, et notamment sur les cancers radio-induits. Il y a vraiment beaucoup à redire. J’aimerais vraiment bien que les pourfendeurs du principe de précaution et les hérauts de la rigueur scientifique passent le discours ambiant sur le sujet dans leur moulinettes…

Alors, je m’en excuse par avance, mais le sujet est un peu aride. De plus, il remue des souvenirs de moments douloureux des cours de DES nationaux, me renvoie à de nombreux épisodes d’agacement et d’exaspération de ma vie professionnelle, à des moments de tension très lourde.

Je vais m’abstenir d’aborder la question de la radioprotection des travailleurs. A chaque jour suffit sa peine, hein.

1 – Les grandeurs et les unités de la radioprotection

On va mettre deux-trois trucs en place pour commencer. Bases saines. Parce qu’on voit passer plein de trucs tout mélangés.

1.1 – La dose absorbée

Là, on est dans de la physique pure et dure. Une dose, c’est un dépôt d’énergie dans une quantité de matière. Ca se mesure, au sens physique du terme. L’unité, c’est le Gray (Gy).

Un Gray, c’est une énergie de 1 Joule (J) déposée dans 1 kg de matière. C’est plutôt une « grande » unité, utilisée telle quelle en radiothérapie ; en imagerie, on est plutôt en sous-multiples de Grays, en millièmes en général (mGy).

1.2 – La dose équivalente

Là, on entre dans des données plus, disons, molles. On ne peut plus mesurer, déjà. En fonction du rayonnement, et de sa toxicité, on pondère, et les facteurs de pondération sont suceptibles d’évoluer. On parle désormais en Sievert (Sv), et surtout en mSv :

  • Si le rayonnement est composé de photons (rayons X et γ), ce facteur est 1, la multiplication n’est pas trop difficile.
  • Si le rayonnement est composé d’électrons ou de positons (β- et β+), ce facteur est de 5.
  • Si le rayonnement est composé d’atomes d’hélium (rayonnement α), ce facteur est de 20.

Les neutrons, je passe, on fait pas d’images et peu de thérapie avec ça. Ca concerne plutôt l’industrie.

1.3 – La dose efficace

Ensuite, on pondère par la sensibilité des tissus irradiés, qui est variable. L’unité reste le Sievert. Chaque organe se voit attribuer un coefficient qui représente sa partie de la radiosensibilité de l’organisme ; là aussi, les facteurs sont susceptibles d’évoluer, et c’est d’ailleurs arrivé : les facteurs de 1990 ont été mis à jour en 2007. La somme de ces coefficients fait 1.

Là, ca devient franchement complexe. Les données sont plus difficiles à recueillir, faut dire. Pour les déterminer, il faut avoir

  • Des données fiables sur les doses reçues par un organe, ce qui suppose des études de balistique assez velues ;
  • Des données fiables sur les cancers ultérieurs, parfois sur des durées très longues.

A la décharge des gens qui estiment ces facteurs de pondération, deux points pas simples. Donc ces facteurs sont susceptibles d’évoluer en fonction des données scientifiques.

1.4 – Et comment je retrouve la dose efficace d’un examen, moi ?

Faire figurer dans le compte-rendu des données permettant de retouver la dose efficace est une obligation légale. Il y a également une page spéciale dans les carnets de santé, que je remplis bien volontiers quand on me le présente (une fois tous les deux à trois ans environ).

1.4.1 – En médecine nucléaire

En préambule, on va lever une équivoque : vous verrez ou entendrez souvent parler (moi y compris, quand je me relâche) de « Dose injectée ». C’est impropre. On mesure ce qu’on injecte en activité, un nombre de désintégrations par seconde, pas une dose.

Pour la médecine nucléaire, classique ou TEP, en général, on fait figurer l’activité injectée, en principe en MBq (méga Becquerels), qui est l’unité du système international. Si c’est en mCi (milli-Curies), c’est pas une unité du système international, c’est mal. C’est difficile de se défaire des vieilles habitudes, et de ne pas les transmettre, je peux vous le dire d’expérience. Bref, vous multipliez la dose l’activité en mCi par 37 et vous êtes en MBq.

Vous allez sur la page « Guide des procédures, examens diagnostiques » du site de la SFMNIM, et vous cliquez sur l’examen concerné, et dans le PDF, vous trouverez systématiquement un tableau similaire à celui-ci :

Capture d’écran 2017-01-04 à 23.45.27.jpg

Exemple pour la scintigraphie osseuse

Vous prenez, dans la ligne du bas, le facteur qui correspond à votre patien(e), vous multipliez par l’activité injectée, et vous obtenez la dose efficace. En µSv. Oui, avant de lever les bras au ciel, n’oubliez pas de diviser par 1’000 pour être en mSv.  Si, à gauche, c’est  bien µSv/MBq.

1.4.2 – En imagerie morphologique

En scanner, il est possible de rendre plusieurs indices dosimétriques ; en priorité, c’est le produit dose-longueur (PDL ou DLP, exprimé en mGy.cm) qui doit être mentionné, que vous multipliez par un facteur qui va varier en fonction de la zone explorée, de l’âge et du sexe.

J’ai trouvé ce tableau simplifié en annexe d’une publication de l’IRSN.

capture-decran-2017-01-05-a-00-03-02

Les facteurs en vigueur sont ceux de la colonne de droite

L’idée est sensiblement la même pour les radiographies avec le rapport dose surface (PDS).

2 – Continuons par quelques bases de radiobiologie

2.1 – Interactions entre les rayonnements et la matière (vivante)

On va passer très vite. Trois types de rayonnements :

  • Les rayons X ou γ sont des photons, particules sans masse, sans charge ;
  • Les rayonnements β sont des électrons ou des positons (leurs antiparticules) sont des corpuscules dotés d’une masse et d’une charge électrique ;
  • Les rayonnements α sont des atomes d’hélium, composés de deux protons et de deux neutrons. Logiquement, plus lourds, deux fois plus chargés sur le plan électrique.

La toxicité des différents rayonnements est liée à leurs interactions avec la matière qui compose le corps humain : en arrachant des électrons aux atomes, c’est à dire en créant des ionisations. Il s’en crée d’autant plus que les particules sont lourdes et chargées. Par ailleurs, plus la particule est lourde et chargée, plus vite elle s’arrête dans la matière.

En définitive, tout cela revient aux lésions crées par ces ionisations. Les lésions peuvent être létales pour la cellule, ou non, et poser un risque potentiel si elles concernent l’ADN : mutation dans une cellule somatique, et potentiellement cancer ; dans les gonades, malformation dans la descendance.

2.2 – L’irradiation de la population

Petit détail important, il y a plein de sources d’irradiation dans notre environnement. Ma bonne dame, figurez-vous que le soleil n’émet pas que des photons dans le domaine de la lumière visible par l’œil humain ; que notre corps recèle des isotopes radioactifs naturels (le potassium 40, le carbone 14 pour ne pas les nommer). Que le sol, et les matériaux de constructions recèlent eux aussi des isotopes radioactifs naturels, et il faut enfin citer le radon, dans les habitations, lui aussi issu des sols.

Tout ça fait que la dose liée à l’irradiation naturelle moyenne est de l’ordre de 2,4 à 2,9 mSv par an en France en moyenne. Comptez 2,4 mSv par an si vous vivez en plaine, ou du moins sur terrain calcaire ; quasi le double pour nos concitoyens corses, auvergnats et bretons, la faute au granit, plus riche en isotopes radioactifs. L’altitude augmente également l’irradiation, cosmique cette fois. Les savoyards, les gens qui prennent l’avion, pensez-y…

Et il y a des endroits dans le monde où on va allègrement à 50 mSv/an, sur des terrains volcaniques. Vous avez adoré votre voyage au Kerala ? Entre l’avion et les sols là-bas…

Pour obtenir l’irradiation moyenne de la population, il faut ajouter l’irradiation artificielle. Il ne faut pas se leurrer, c’est 1,6 mSv d’irradiation médicale, et pas grand-chose d’autre, et en majorité issue du scanner. Du fait des caractéristiques de la technique, et de son large usage.

Mais pour cette partie d’origine médicale, la variabilité est énorme entre ceux qui n’ont pas même fait une radio de thorax, et ceux qui ont passés des dizaines d’examens irradiants.

Pour finir, les autres sources d’irradiation artificielle sont  l’industrie (industrie nucléaire comprise), les essais nucléaires atmosphériques (et non souterrains) menés par nos charmants militaires entre 1945 et 1980, et les catastrophes nucléaires, et c’est des cacahuètes : l’estimation, c’est 0,02 mSv par an.

2.3- Les effets des rayonnements sur les tissus

On distingue deux types d’effets :

2.3.1 – Les effets déterministes

Globalement, ce sont des effets liés aux cellules tuées par l’irradiation. Déterministes, le mot est bien trouvé : à dose déterminée, effet déterminé. Le délai peut être immédiat (les brûlures) ou retardé (par exemple les cataractes).

C’est clairement pour des doses importantes, voire très importantes, très loin de celles qu’on observe en général en imagerie.

Et d’autant plus grave, prolongé, voire définitif, que les doses sont importantes. C’est parfois des catastrophes. Tant de Grays, brûlures. Érythème, pour l’intervalle bas. Nécroses cutanées voire sous-cutanées et musculaires, pour l’intervalle haut. Tant de Grays, cataracte. Tant de Grays, insuffisance médullaire. Tant de Grays, défaillance intestinale. Tant de Grays, défaillance cérébrale.

J’ai vu des photos de ce genre d’accidents en cours nationaux de DES, ramenées par les gars qui gèrent les unités spécialisées des hôpitaux militaires. J’aime bien la dermato et les photos crades qui vont avec, j’ai pas mal traîné dans des services de « chirurgie sale », et ça ne m’a jamais trop posé de problèmes (ma quasi-anosmie aidant, sans doute) mais franchement, c’était VRAIMENT immonde. Et ça devenait franchement révoltant après avoir entendu comment c’était arrivé, et ce que les gens étaient devenus.

2.3.2 – Les effets stochastiques

On peut dire aléatoires, aussi. Mais stochastiques, ca pète nettement plus. On reste sur stochastiques.

On passe là dans le domaine du risque et des probabilités. Il y a des données solides, mais recueillies dans des conditions bien particulières (#Teasing), qui montrent qu’au delà d’un certain seuil d’irradiation, la probabilité de présenter des cancers solides, des leucémies, et de voir des malformations dans la descendance, s’élève. La faute aux lésions infligées à l’ADN par les rayonnements.

Au delà de ce fameux seuil, il y a une relation linéaire entre la dose reçue et la probabilité de présenter un de ces effets.

En dessous de ce seuil, aucun effet n’a jamais été montré. Ce seuil, il est aux alentours de 100 à 200 mSv. C’est en dessous de ce seuil qu’on parle de faibles doses. Ce seuil, il est essentiellement issu de la surveillance épidémiologique des victimes des bombardements atomiques d’Hiroshima et de Nagasaki. Or il est parfaitement démontré que le débit de dose (la vitesse à laquelle la dose est délivrée), et le fractionnement de la dose (un flash vs. des irradiations divisées en plusieurs sessions, coucou les radiothérapeutes !) sont des facteurs déterminants de la toxicité des rayonnements sur les tissus sains. Donc tirer des conclusions sur des faibles doses, parfois mais pas toujours répétées, à débit de dose modéré, avec des irradiations massives avec des débits faramineux, voilà, quoi.

3 – Les organismes de la radioprotection

Il y en a deux essentiellement (je vous fais notamment grâce de l’ANDRA pour les déchets radioactifs, qui ne concerne que marginalement les activités médicales) : l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, l’IRSN (qui a plusieurs comptes Twitter: un compte institutionnel, un compte dédié à la radioprotection,  et un compte dédié à l’industrie et à la sûreté nucléaire) et l’Autorité de Sûreté Nucléaire, l’ASN (qui a elle aussi son compte Twitter).

Leur existence découle essentiellement de la transposition dans le droit français des directives Euratom, elles-mêmes très largement issues des travaux de la CIPR, organisme transnational, qui produit depuis le début du XXe siècle des données et recommandations en la matière.

3.1 – L’IRSN

Clairement, c’est essentiellement un organisme d’expertise scientifique sur le thème des rayonnements ionisants, qu’ils soient d’origine naturelle, industrielle (y compris militaire), ou médicale.

Plus accessoirement, elle participe à la surveillance de l’environnement, et c’est elle qui gère les données de la surveillance dosimétrique des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants.

La partie de leur site dédiée aux professionnels de santé est vraiment bien, avec une information complète, nuancée, et honnête. Si, si, il faut le dire.

3.2 – L’ASN

Elle a 3 missions principales :

  1. La réglementation : elle donne son avis au gouvernement sur les textes en préparations, et prend également des décisions propres.
  2. Le contrôle : c’est elle qui délivre (et peut retirer…) les autorisations de détenir des sources scellées (générateurs en radiologie et scanner, industrie…) et non scellées (en médecine nucléaire), et ses divisions régionales contrôlent régulièrement toutes les structures.
  3. L’information du public : clairement, on est là dans une réaction aux suites de l’accident de Tchernobyl, où la communication de l’État avait manqué de préparation, de maîtrise et avait totalement échappé aux pouvoirs publics (avec pour conséquence, aujourd’hui encore, les malcomprenants qui râbachent « Le nuage qui s’est arrêté à la frontière hin hin hin »). Son site est parfois une vraie mine d’informations croustillantes ou déprimantes, selon votre humeur…

Plus accessoirement, elle assiste également le gouvernement, et informe le public, dans les situations d’urgence radiologique.

Voilà. Globalement, j’ai vécu lors de mon internat la naissance de l’ASN. Par rapport à leurs prédecesseurs, ils sont moins coulants avec le domaine médical. On va dire qu’ils ont une culture très administrative et quelque part, « industrielle », au sens « industrie du nucléaire énergétique EDF toussa », et une vraie rigueur.

Tout cela a ses avantages et ses inconvénients, dirons-nous pudiquement. Le fait d’inspirer, voire de générer, puis de faire appliquer la réglementation me semble critiquable. Leurs pouvoirs sont très étendus, et les contre-pouvoirs, au mieux, non officiels. On aimerait parfois que la doctrine soit plus claire, et plus homogène d’une division régionale à l’autre. Il faut leur reconnaître qu’ils travaillent sur ce dernier point. Bref.

4 – Quels sont les moyens pour réduire la dose délivrée ?

Toutes ces consignes de radioprotection, on en pense bien ce qu’on en veut, mais pour ma part, je suis tout d’abord un légaliste, et quelqu’un de prudent d’autre part. Et je ne me fais aucune illusion sur les chances de gagner une croisade personnelle contre nos amis de l’ASN. Donc je fais attention, comme tout le monde.

Le premier moyen, c’est de ne pas faire un examen irradiant inutile. C’est idiot, mais il faut s’en souvenir.  Il y a des examens d’imagerie non irradiants, aussi.

Ensuite, il y a des moyens techniques.

En médecine nucléaire, s’efforcer de ne pas injecter trop de traceur radioactif de façon stupide et inutile. Des détecteurs plus sensibles permettent, entre autres possibilités, de réduire l’activité injectée. En revanche, faire une image de moins ne changera pas grand-chose, la dose est liée à l’injection du traceur, faire des images ne consiste qu’à recueillir les rayonnements (sauf si on parle de SPECT-TDM ou de TEP-TDM, bien sûr)

En radiographie, ne pas faire d’images (incidences, phases d’examen) inutiles, évidemment. Filtrer le rayonnement, maîtriser la durée d’exposition, et la zone exposée par des moyens de collimation. Les détecteurs numériques, plus performants, sont aussi utiles de ce point de vue-là.

En scanner, l’idée est un peu la même (collimation, redondance) ; on peut y ajouter la modulation des paramètres d’émission du rayonnement en fonction de la corpulence du/de la patient(e), et les reconstructions itératives (3.3 du #BilletQuiPique), qui nécessitent moins de signal, et donc des conditions d’acquisition moins irradiantes pour donner des images correctes.

5 – Et maintenant qu’on en est là…

Ben on va se remettre à parler d’imagerie.

5.1 – Le cas général : les adultes pas enceint(e)s

Voilà un petit graphique qui vous donnera un ordre d’idées des doses délivrées par les examens. L’échelle n’est pas linéaire, les doses injectées sont ma foi bien généreuses, il y a des examens un peu désuets, le reste doit être tout aussi discutable, c’est donc manifestement très critiquable, mais pour l’idée générale, c’est pas si mal.

Manière de poser le problème. En imagerie, on est dans le domaine des faibles doses, clairement en dessous du seuil de 100-200 mSv où le risque de cancers radio-induits existe. Mais l’ensemble de la réglementation, et aussi de l’enseignement de l’usage des examens irradiants, repose sur un fondement : la relation linéaire sans seuil (RLSS). C’est à dire l’idée qu’en dessous du fameux-seuil-de-100-200-mSv-où-on-est-bien-sûrs-sûrs-sûrs-qu’on-déclenche-des-cancers, ben on n’a pas de données bien claires, alors on dirait qu’on n’à qu’à prolonger la droite jusqu’à zéro. À zéro, on n’aura pas de cancers. Enfin, que des cancers pas induits par les rayons. Principe de précaution, toussa.

Alors de tout ça on déduit tout un arsenal législatif, et un monceau de paperasse absurde qui en découle, qui pèse bien lourd sur les épaules des imageurs. Avec les administrations pour maintenir l’ordre, bien sûr.

On apprend aux cliniciens et aux imageurs deux grands principes :

  • L’optimisation, faire l’examen avec tout juste la dose qui permet de répondre à la question posée. C’est le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Ca tombe bien, la médecine c’est une science exacte, hein… Pis si finalement t’es un peu juste et que t’as un examen pourri, tu fais comment ? Ben soit tu te débrouilles avec ce que tu as sous les yeux, et sur le plan médical, c’est parfois moyen ; soit tu recommences, pour la plus grande gloire de la radioprotection.
  • La justification : ah ben faut pas faire d’examens injustifiés. Moi qui aimerait tant pouvoir irradier des gosses pour le fun, les jours où je m’emmerde… Plus sérieusement, il faut que l’irradiation délivrée par l’examen d’imagerie soit cohérent avec le bénéfice, en termes d’information (voire de thérapeutique pour les gestes de radiologie interventionnelle).

Ce message est répété, martelé, partout, sans discussion, sans s’étendre sur la fragilité de ses bases, et on voit des gens de bonne volonté et soucieux de leurs pratiques hésiter à faire un pauvre cliché de thorax à  0,1 mSv, pourtant recommandé, pour la radioprotection.

Oh, et puis et termes de communication, ça passe bien. Par exemple, un article bien merdique, bien putassier, basé sur une bonne vieille multiplication pourrie et des prémisses moisies, va faire les Annals of Internal Medicine. La CIPR dit clairement dans se publication 103, (traduite ici par l’IRSN) que c’est un raisonnement qui ne tient pas debout et qu’il ne faut pas tenir ce genre de raisonnements ? Bah ça passe tranquillou les reviews…

Sauf que tout ça est petit peu simpliste, on dirait. Il n’y a vraiment pas de données pour justifier de se fader cette relation linéaire sans seuil, et toutes les conséquences.  Et aussi quelques données qui font penser que cette RLSS est inexacte. Qu’il y aurait peut-être, peut-être, même moins de cancers aux faibles doses… En biologie, il y  a parfois des choses contre-intuitives. \Mode narquois ON\ Oh, vraiment, n’importe quoi, comme si aléser un tibia fracturé avant de l’enclouer pouvait aider à la consolidation, pfff…  \Mode narquois OFF\. Et des données théoriques sévèrement démenties par les expériences réelles, il y a tant d’exemples : quand j’étais en fac, mettre un β-bloquant à un insuffisant cardiaque c’était criminel, maintenant c’est quand il ne l’a pas que c’est criminel.

Et puis toutes ces propos, discussions, publications, oublient systématiquement un TOUT PETIT DÉTAIL : on a beau être des brutes en blanc, ces examens irradiants, on les fait parce qu’on est devant des patient(e)s qui ont un problème. On en attend de l’information utile.

Le risque n’est certainement pas le même pour tous les patients, et on ne procède bien évidemment pas de la même façon avec un gamin et une personne âgée, pour un problème bénin-paisible ou pour une vraie grosse urgence, parce que le regard sur le risque hypothétique de cancer dans 40 ans est un tout petit peu variable selon le/la patient(e) et les circonstances.

La pression exercée par le monde de la radioprotection sur le monde de l’imagerie médicale, via le système des niveaux de référence diagnostiques ou NRD, n’est rien d’autre qu’une tentative d’entraîner une spirale baissière sur la dosimétrie, sans jamais prendre en compte la qualité des examens. Le jour où un imageur féru de dosimétrie se plantera sur examen tellement peu irradiant qu’il en sera devenu ininterprétable, je serai curieux de savoir qui dans ce petit monde viendra répéter devant un juge que c’est ainsi qu’il faut travailler. En revanche, un expert pour démontrer par A + B que c’est un examen salopé et que c’est fautif, ça ne sera pas un problème.

Ces NRD sont une question soulevée à chacun de nos contrôles, et je dois dire que je suis très heureux d’avoir le soutien de ma société savante. Car les recommandations de la SFMN incluent systématiquement ce paragraphe :

capture-decran-2017-01-09-a-21-12-14

Ce qui me permet d’avoir le plaisir d’avoir de longues conversations du type :

  • « Vous participez au recueil de données pour les NRD ?
  • C’est une obligation légale qui m’incombe. [C’est vrai]
  • Et quand vous recevez les NRD, qu’en faites vous ?
  • Je les lis. [Là, c’est toujours vrai]
  • Et qu’en tirez-vous comme enseignements ?
  • C’est toujours intéressant de voir les pratiques des collègues à l’échelon national. [Un peu moins, déjà]
  • Quelle conséquences en tirez-vous ?
  • [Micro-poussée d’adrénaline, semi-molle exploitable, c’est là que le petit jeu commence] J’applique les recommandations de la SFMN.
  • Et par rapport aux activités que vous injectez ?
  • [Répression de sourire en coin] J’applique les recommandations de la SFMN.
  • C’est une opportunité de faire évoluer vos pratiques…
  • J’applique les recommandations de la SFMN.
  • Vous êtes opposé à la réduction des doses ?
  • J’applique les recommandations de la SFMN.
  • Toutes les opportunités de réduction de la dose sont importantes, vous savez !
  • [Glisse une benzodiazépine sous la langue] J’applique les recommandations de la SFMN.
  • Chaque microSievert compte !
  • [Demande du coin de l’œil à quelqu’un de m’attacher à ma chaise] J’applique les recommandations de la SFMN. […] »

Bref, les visites de l’ASN, c’est la grosse poilade.

Enfin, j’aime bien rappeler un point à ne pas oublier : l’ensemble de l’évolution de la vie sur Terre s’est faite AVEC l’irradiation naturelle. Vous vous êtes cogné comme moi les cours de biologie cellulaire sur la réparation de l’ADN. Il semblerait qu’à côté des lésions de l’ADN dues au métabolisme oxydatif normal, les lésions radio-induites aux faibles doses soient de la gnognote. Et puis les cours sur l’immunité cellulaire, les LT8 killers, aussi, hein. Bien relous, aussi, ces cours-là.

Alors je ne dis pas que toute la radioprotection, c’est de la merde en barre. Il y a des éléments qui montrent que faire moins c’est parfois faire mieux. J’aimerais juste que ce sujet soit traité de façon moins paperassière, et surtout sur des bases scientifiques plus raisonnables.

Parce que je vous avouerai que c’est pesant. Ca commence à ruer un peu dans les brancards, d’ailleurs. Aux USA, y compris des ex-membres de la FDA, à plusieurs reprises,  y compris dans des journaux plus établis, et puis à la Société Française de Médecine Nucléaire, aussi (d’ailleurs, Gérald, mon Gégé, si tu me lis, j’te kiffe, t’es mon idole, je t’aime d’amour tendre, voilà, c’est dit). J’espère sincèrement que cette démarche courageuse aboutira à quelque chose.

5.2 – Les enfants

Il y a plusieurs arguments qui laissent penser que des conséquences plus sévères de l’irradiation sont à craindre chez l’enfant :

  • La croissance en cours, et donc une plus forte proportion de cellules en cycle de multiplication, plus sensibles à l’irradiation ;
  • L’espérance de vie longue, avec donc du temps pour voir apparaître d’éventuels effets stochastiques, et un plus fort potentiel de cumul d’examens et donc de doses, pour les effets déterministes.

Et ces enfants sont bien sûr éminemment susceptibles de se reproduire un jour ou l’autre, avec le potentiel de mutation dans la descendance.

Les données de la littérature sur les conséquences des irradiations médicales sont clairement plus inquiétantes que chez l’adulte. C’est probablement une question complexe, il faut aussi se souvenir que les enfants qui recoivent les plus grosses doses sont surtout ceux qui ont des pathologies néoplasiques, et que les thérapeutiques n’ont pas les quatre pieds blancs dans les seconds cancers…

Mais les gamins, ce n’est très probablement pas la même histoire. Il faut faire attention.

5.3 – Les femmes enceintes

Ben là c’est simple, on ne devrait pas faire d’examen irradiant chez les femmes enceintes. De temps à autres, dans des situations bien particulières, ça peut se justifier, et il faut alors tirer sur toutes les ficelles possibles pour que la dose au fœtus (et aux seins, aussi !) soit la plus basse possible. Un exemple dans le billet sur la scintigraphie pulmonaire.

C’est la raison pour laquelle les secrétaires et les manips posent des questions sur une grossesse éventuelle, et/ou la contraception, aux femmes en âge de procréer, et qu’on fait une fois le temps des β-HCG dans les situations équivoques.

Faire les examens non urgents en première partie de cycle est une excellente sécurité.

Et puis des fois, il y  des gags. On a tous des expériences de patientes qui appellent pour grossesse pas possible, ignorée, inattendue, et découverte après coup, un accident de contraception, et avec la datation en main, bingo, il y a un examen qui a été fait alors que la dame était enceinte.

Il y a une très bonne fiche résumé sur le site de l’IRSN.

Là, la CAT est assez simple, on a besoin de peu d’élements : le terme, et d’en déduire le terme lors de l’examen en question. Là vous contactez l’isotopiste ou le radiologue qui a fait cet examen.

Dans tous les cas, il va devoir faire une déclaration d’incident à l’ASN. Très cyniquement, c’est même de bonne politique : c’est pas grave, ils ne vont pas vous fermer le service pour ça ; si vous n’en faites pas, leur raisonnement est de vous soupçonner de dissimuler des incidents, pas de supputer que vos secrétaires et manips sont ultra-rigoureux.

À moins de 3 semaines de grossesse ou 5 SA, et à fortiori avant le retard de règles, c’est la loi du tout ou rien, quel que soit l’examen, quelle que soit la dose. Soit la grossesse évolue normalement, soit elle aboutit à une fausse-couche. On peut rassurer.

Au delà, il faut estimer la dose au fœtus, la croiser avec le terme, et de là découlent les risques encourus, et les propositions qui en découlent.

Immédiatement après la première phase de la grossesse, pour de fortes doses, en gros entre 5 et 17 SA, il existe un risque de malformation, ou de retard mental, qui peut amener à proposer une interruption thérapeutique de grossesse.

Plus tard, après 17 SA, ce risque s’amenuise nettement. Mais en revanche, pour des doses un peu plus faibles, mais encore importantes, c’est le rsique de cancer qui passe au premier plan.

Très clairement, une dose de moins de 100 mGy au fœtus ne justifie jamais une ITG. Ce n’est pas le lobby du nucléaire ou La Manif Pour Tous qui le dit, c’est la CIPR. Et si vous avez fait 100 mGy à l’utérus, c’est beaucoup. Donc, pour devoir entrer dans une vraie discussion sur les risques si la grossesse est poursuivie, il faut y être allé généreusement, et c’est très, très loin d’être fréquent. Et tant mieux.

Bref. Retrouvons notre calme. Résumons-nous.

Ne demandez pas d’examens d’imagerie irradiante inutiles. Comptez sur vos correspondant(e)s isotopistes et radiologues pour les faire de façon à répondre à votre question, sans irradiation excessive.

Vous avez appris à douter du discours officiel sur plein de trucs qu’on vous a appris ? Vous avez à priori une sympathie limitée pour les Agences et Autorités qui gravitent autour du monde de la santé ? Un nouveau champ de réflexion s’offre à vous.

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