La scintigraphie des parathyroïdes

Un autre petit billet, sur un examen sur lequel on nous pose fréquemment la question du « quand le demander ? ». Et aussi, pour lequel on aimerait régulièrement qu’on nous l’ait posée. 

Vous verrez beaucoup de façons de faire différentes chez vos correspondants. Mon opinion personnelle est que c’est un examen pas extrêmement fréquent, pas toujours très simple ni facile à interpréter, et que donc pour me faciliter la vie, je suis assez maximaliste dans les choix de traceurs et le protocole.

(Vous me pardonnerez, j’espère, la qualité des images du billet, il s’agit de photos de smartphone prises à la volée dans le service.)

1 – Le principe

Le but de cet examen est de localiser les parathyroïdes. Ou plutôt la ou les parathyroïdes responsables d’une hyperparathyroïdie primitive. Je fais bref, je développe après, mais ce n’est clairement pas un examen à faire devant une hypercalcémie, et/ou il ne participe pas au diagnostic positif d’une hyperparathyroïdie primitive.

2 – Les traceurs

Un adénome parathyroïdien ou une hyperplasie des parathyroïdes est une lésion souvent bien perfusée, et toujours fortement cellulaire ET riche en mitochondries, qui produit de la parathormone, et pas d’hormones thyroïdiennes. Quand on a dit ça, on semble avoir bien enfoncé de belles portes ouvertes, mais on a toutes les bases du choix des traceurs.

On ne dispose malheureusement pas de traceur spécifique du tissu parathyroïdien, mais on a de quoi identifier le combo « thyroïde plus parathyroïdes ». Et également isoler la thyroïde.

2.1 – Les traceurs thyroïde + parathyroïdes

Globalement, perfusion, cellularité, richesse en mitochondries, je ne doute pas UN SEUL INSTANT que tout de suite, ça a fait tilt, logique, on va utiliser les traceurs de perfusion du myocarde. Je ne vais pas m’étendre, et plutôt renvoyer les motivé(e)s vers le 2.2 du billet sur les scintigraphies cardiaques.

Chez moi, on fait très peu de thallium en cardiologie, pour des raisons de facilité de détection, de performances diagnostiques, et de coût. Donc on fait les parathyroïdes avec du MIBI-Tc, et c’est aussi tout à fait possible avec la tétrofosmine-Tc.

2.2 – Pour la thyroïde

Pareil que pour une scintigraphie thyroïdienne classique, on peut utiliser du Tc, ou de l’iode 123. Cette fois-ci, examen parfois galère, faut pas mégoter, pour moi c’est iode 123.

Mais on peut tout à fait procéder un peu différemment et utiliser du Tc.

Petit détail, merci de nous prévenir si le/la patient(e) est sous levothyrox à bonne dose ou est thyroïdectomisé(e), commander de l’iode 123 pour avoir un scintigraphie blanche, ça saoule.

Bref au total, une lésion parathyroïdienne, c’est une lésion qui fixe le traceur de perfusion myocardique et pas l’iode.

3 – Les acquisitions

Les protocoles sont multiples, mais globalement le service minimum c’est des planaires en face antérieure du pack thyroïde + parathyroïde d’une part, et de la thyroïde seule d’autre part, à deux délais différents de l’injection, et des images de 3/4.

Personellement, je remplace les 3/4 par une acquisition SPECT-CT, en double isotope car j’utilise l’iode 123.

Les consoles d’interprétation proposent très souvent des outils de soustraction d’images, qui permettent de faire « (Parathyroïdes + Thyroïde) – Thyroïde ». En pratique, ça demande pas mal de temps de travail à la console pour un résultat que je trouve fort peu convaincant.

4 – L’interprétation

L’idée générale, vous l’avez compris, c’est qu’une lésion parathyroïdienne va être visible avec le traceur de perfusion myocardique, mais pas avec le traceur thyroïdien.

Vous vous demandez sans doute « pourquoi deux séries d’acquisitions planaires ? » C’est qu’il y a une astuce de cinétique concernant le pack « Parathyroïdes + thyroïde ». Une lésion parathyroïdienne peut avoir plusieurs aspects sur les images de MIBI-Tc ou Tétrofosmine-Tc :

  • Être d’emblée plus visible que le parenchyme thyroïdien environnant ;
  • Ne pas se modifier, et persister lorsque la fixation du traceur thyroïdien disparaît, sur les images tardives (on appelle ça le « wash-out »).
  • Devenir plus franche des images précoces aux images tardives, tandis que le wash-out s’opère, et rester seule sur les images tardives.

5 – Et à quoi ça sert ?

Fondamentalement, à localiser la ou les parathyroïde(s) pathologiques. Et à rien d’autre. Notamment, pas au diagnostic positif d’hyperparathyroïdie primitive. Non, mais, ça semble idiot, mais je vous assure qu’il n’est pas inutile de le redire. Donc au risque d’être BIEN LOURD, si votre question n’est pas « Bilan pré-chirurgical d’une hyperparathyroïdie primitive », oubliez-moi. (Oui, je vous fais grâce des indications des néphrologues).

Pour la suite, je me suis appuyé sur les recos de la SFE, un peu anciennes, ou celles-ci, étatsuniennes,  ou celles plus récentes de la société étatsunienne de chirurgie endocrinienne, et les dernières en date, les canadiennes (merci du coup de main, @MRhumato !).

Donc le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive, il est, comme d’hab’ en endocrino, biologique : hypercalcémie, et parathormone élevée ou anormalement normale. Vous pourrez aussi constater une élévation de la calcémie corrigée voire ionisée, une hypophosphorémie, une hypercalciurie. La vitamine D sera (comme d’hab’) un peu basse au goût du labo, et tout le reste des anomalies persistera quand vous aurez corrigé, prudemment.

N’oubliez pas de veiller à des apports suffisants en calcium, et jetez un oeil aux traitements diurétiques éventuels : les diurétiques de l’anse augmentent la calciurie (oups la colique néphrétique), et que les diurétiques thiazidiques ont plutôt tendance à diminuer la calciurie, mais à faire monter la calcémie. Attention aux traitements par le lithium, qui peuvent faire monter la calcémie et la PTH (mais font baisser la calciurie).

Lorsque vous avez confirmé le diagnostic, vient le temps de juger de l’indication chirurgicale, ce qui revient à rechercher une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

  • Le jeune âge (< 50 ans) ;
  • Fractures, de contrainte le cas échéant, ou tassements vertébraux ;
  • Diminution de la densité minérale osseuse (attention, pas seulement le rachis lombaire et le col fémoral, évaluer aussi l’extrémité distale du radius) ;
  • Lithiases urinaires, symptomatiques ou non, ou néphrocalcinose ;
  • Élévation franche de la calcémie (plus de 0,25 mMol/l ou  10 mg/l au dessus de la norme du laboratoire) ;
  • Hypercalciurie > 400 mg/24 h ;
  • Une insuffisance rénale avec une diminution de la clairance de la créatinine sous 60 ml/mn.

Evaluer la TSH ne dépare pas dans le tableau si vous envisagez de confier votre patient(e) au chirurgien.

Les patient(e)s asymptomatiques selon ces critères peuvent être surveillés cliniquement, et par une calcémie et un PTH annuelle, et une DMO tous les un à deux ans.

Sur le plan médical, on a à disposition :

  • La vitamine D, chez les gens carencés (un tiers des patient(e)s quand même), qui permet de diminuer la PTH, en général sans réelle augmentation de la calcémie, de la calciurie, avec peu d’effets sur la DMO.
  • Le cinacalcet (Mimpara©™), qui a l’AMM pour les patients symptomatiques mais non opérables, et peut diminuer la calcémie (sans impact toutefois sur la DMO), ;
  • Les anti-résoptifs, avec les biphosphonates, qui augmentent la DMO (sans toutefois d’effet démontré sur la survenue de fractures), et le THS chez les femmes ménopausées, qui diminue la calciurie, le remodelage osseux, augmente la DMO (sans effet démontré sur la calcémie, la parathormone, et les fractures). En gros, ils sont indiqués chez les patient(e)s non chirurgicales/aux avec un T-score à -2,5 DS à un ou plusieurs des 3 sites, ou des fractures.

Mais revenons à la chirurgie : vous avez appris comme moi que les parathyroïdes sont des organes qu’on pourrait qualifier « d’anatomiquement taquins ». Les livres, c’est en quelque sorte à titre indicatif. Et une parathyroïde, fut-elle adénomateuse ou hyperplasique, reste un tout petit machin.

Il y a deux approches chirurgicales : la chirurgie mini-invasive, ou l’exploration cervicale, à l’ancienne. Pour avoir travaillé à un endroit où bossait un chirurgien endocrinien avec un certain talent littéraire, il semble que la deuxième option soit parfois assez fastidieuse, parfois laborieuse… Bref, le mini-invasif, c’est préférable, et pour pouvoir l’envisager, il faut localiser la ou les lésions au préalable. Deux types d’examens pour ça en première intention : l’échographie cervicale, et la scintigraphie parathyroïdienne.

L’échographie cervicale, je ne vais, bien sûr, pas m’étendre, mais il semble que ce ne soit pas un examen des plus faciles, donc confiez-les à vos correspondants radiologues qui les aiment et les font bien. En deuxième intention, on peut proposer un scanner injecté multiphasique, on dit souvent « scanner 4D » mais ça énerve mon pote F, alors bon…

La scintigraphie des parathyroïdes, c’est pas l’examen le plus facile de notre pratique non plus. Clairement, il y en a parmi nous qui n’aiment pas ça, une de mes associées me les refile systématiquement, je dis rien, avec le nombre de galliums que lui ai refourgué, faudrait pas exabuser non plus. Les objectifs de l’examen sont les suivants :

  • Localiser la ou les lésions ;
  • Rechercher une multifocalité ; c’est tout à fait possible, et dans ce cas ne pas oublier de se poser la question de formes familiales, et de NEM1 en premier lieu.
  • Rechercher une localisation ectopique, médiastinale surtout. Qui change, juste un poil, l’organisation et l’outillage nécessaire en termes de voie d’abord pour la chirurgie :

scie

Après ce gif de mauvais goût, voilà ce que ça peut donner :

IMG_1533.jpg

Là on sent bien qu’on est un peu plus bas que d’habitude…

IMG_1535

Et puis finalement c’est pas si loin dans le thorax (Rang du haut : fusion TDM – iode 123 ; rang du bas, fusion TDM – MIBI-Tc)

On ne sait jamais trop sur quoi on va tomber. Des fois c’est con comme la lune, ça arrache les yeux et c’est interprété-dicté-tapé en 10 minutes. Et des fois on y passe un temps fou.

Là dessous, un exemple de quand c’est facile :

Pour chaque image, en haut, l’iode 123, en bas le MIBI-Tc ; à gauche, l’image est faite 2 h après l’injection de l’iode 123 et 20 minutes après celle du MIBI-Tc ; à droite, elle est faite 1 heure 40 plus tard.

Tout y est : il y a un foyer unique fixant le MIBI-Tc dès les images précoces, pas de foyer particulier à cet endroit-là en iode 123, et quand l’activité thyroïdienne du MIBI-Tc se lave, ben il est tout seul.

Tomo recadrée.png

Il y a même une relative hypofixation en iode 123

Tomo soustraction recadrée.png

Tellement facile que même la soustraction marche !

 

 

 

Dans les pièges, ne pas oublier qu’un nodule thyroïdien peut être hypercellulaire (et donc fixer les traceurs de perfusion myocardique) et non fonctionnel (donc ne pas fixer l’iode 123). Et qu’une parathyroïde peut être intra-thyroïdienne. Bref, quand c’est dur, c’est bien de voir le bilan à deux, avec votre camarade radiologue, pour fournir une réponse univoque.

 

Lorsque c’est négatif ou non conclusif, bref, en deuxième intention, on peut proposer la TEP à la F-Choline. Il y a de petites séries dans la littérature, c’est un peu hot-topic en ce moement. Avec de bons résultats dans ma petite expérience.

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Une réflexion au sujet de « La scintigraphie des parathyroïdes »

  1. Ping : Hé les futur(e)s internes : on s’y est mis à plusieurs | 99 nuances de flou

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