Hé les futur(e)s internes : on s’y est mis à plusieurs

Aujourd’hui, billet à, non pas 4 mains, mais 6 mains avec pour invités @Betamoins et @CapitaineAtome !

Nous avons reçu pas mal de questions en DM ces dernières semaines de vieux/vieilles externes en train de se demander ce qu’ils/elles allaient faire de leur vie, et je me suis dit qu’il ne serait pas mal de répondre de façon publique aux questions récurrentes. Des points de vue un peu divers sont toujours pas mal, donc on a colligé les questions récurrentes, et chacun a répondu de son côté.

En tout cas, un grand merci à @Betamoins et @CapitaineAtome d’avoir répondu oui à ma proposition en, genre, un quart d’heure.

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Khœurs sur vous les ami(e)s !

 

Tout d’abord, quelques mots de présentation des intervenants

Histoire que vous sachiez quel profil d’isotopiste vous parle :

@Betamoins :

J’ai bientôt 39 ans, je suis pacsée et j’ai 2 enfants.

Après mon assistanat, on m’a proposé un poste de praticien hospitalier contractuel (le poste que @RadioactiveJib avait refusé 😉) et j’ai accepté, à la fois parce que je ne me sentais pas capable de me jeter dans le grand bain du libéral, et surtout parce que le poste proposé (à temps partagé) convenait très bien à mes attentes. En 2010, j’ai été nommée en tant que praticien hospitalier temps complet et j’occupe mes fonctions depuis dans le même CHU.

J’ai un poste à temps partagé sur les 2 services de médecine nucléaire du CHU :

  • 70 % de mon temps de travail se situe dans un service où nous possédons 2 gamma-caméras (dont une hybride), une caméra TEP, et où nous effectuons des marquages cellulaires (scintigraphies aux leucocytes marquées, scintigraphie splénique), des explorations in vivo (clairance à l’EDTA-51Cr, volémie sanguine, durée de vie des plaquettes et autres examens exotiques). Dans ce service nous sommes 1 PU-PH, 2 PH (avec la même activité partagée 70/30), et nous avons actuellement 2 AHU et un Assistant à temps partagé. L’autre service de médecine nucléaire est doté de 4 gamma-caméras dont 1 hydride et 1 dédiée cardiologie, 1 caméra TEP, 1 densitomètre.
  • Les 30 % restants sont consacrés au secteur de radiothérapie métabolique (RM). Nous possédons 8 chambres de thérapie dans lesquelles nous traitons les cancers thyroïdiens et dysthyroïdies par iode 131, les TNE métastatiques par Lutathéra® et les phéochromocytomes et paragangliomes malins par MIBG-131I.

Pour le secteur de RM, outre 1 PH temps complet, nous sommes plusieurs PH et AHU à tourner à temps partiel.

En plus de l’activité hospitalière de « routine », j’encadre les internes en formation, je fais un peu d’enseignement à la faculté ou dans le cadre de DIU, et je participe à des protocoles de recherche, mais je ne fais pas de recherche fondamentale.

@CapitaineAtome :

Salut à tous, j’ai 33 ans, fiancé, sans enfant et je suis médecin nucléaire libéral depuis le 2 janvier 2017.
J’exerce dans un gros groupe libéral de 9 médecins et un peu moins de 50 employés, qui travaille sur plusieurs sites (7 au total, dont 3 services dont nous sommes propriétaires). Dans notre groupe, certains se sont spécialisés dans leur pratique, c’est mon cas, et je fais principalement de la TEP. J’ai également une activité un jour par semaine en Centre de Lutte Contre le Cancer, sur une vacation de TEP avec participation au comité régional et à la RCP d’oncologie gynécologique, et quelques activités annexes qui y sont liées (cours aux internes, thèses, participation aux travaux de recherche du comité).

@RadioactiveJib :

J’ai 40 ans, je suis marié, avec 2 enfants.

Je suis installé en libéral dans une clinique depuis janvier 2010, après une année de collaboration libérale, associé avec 2 autres médecins nucléaires, un peu plus âgés que moi, et une tripotée de radiologues. Mon association possède aussi la moitié du service de médecine nucléaire d’un hôpital périphérique à proximité, partagé avec l’équipe publique locale. Nos accès TEP sont sur deux sites distants, partagés avec d’autres équipes libérales et pour l’un d’eux, avec l’équipe de ce fameux CH.

Dans mon association, je gère les plannings des médecins nucléaires, et je représente la partie médecine nucléaire dans le comité restreint qui aide les gérants. Et j’assure un rôle de gestion plus ou moins important dans certaines de nos sociétés.

La qualité de la formation dans les différents CHU

@CapitaineAtome :

Je vois trois volets principaux dans une formation de médecin nucléaire:

– la formation nationale par les séminaires de Saclay, deux périodes d’environ 6 semaines à côté de Paris. Un moment fort de la formation car le contenu est dense et régulièrement mis à jour, avec un vrai effort d’écoute du retour des étudiants de la part des responsables du DES, et un contenu dans son ensemble tout à fait satisfaisant. Certains regretteront le manque de contenu pratique, de cas cliniques… De mon point de vue, c’est un enseignement bien organisé (franchement, il suffit de regarder la plupart des autres DES en comparaison!), et qui a surtout l’immense intérêt de créer un esprit de promo spécifique à la discipline qui lie les gens pour toute leur vie professionnelle, et ça, c’est quand même un point fort de notre « petite » spé!

– un volet d’autoformation… nécessaire, voir indispensable dans une spécialité qui se transforme à vitesse grand V et dont le virage le plus brutal a été l’intégration de l’imagerie hybride dans les plateaux techniques (la fusion au scanner, pour faire simple, et peut être sa jumelle arlésienne, la fusion à l’IRM qui démarre tout doucement en France). Cette nouvelle spécialité d’imagerie hybride vous sera de mieux en mieux enseignée en stage car nombreux sont ceux qui ont compris qu’une part importante de notre avenir est là, mais vous devrez user et abuser des contenus de formation internet: les banques de cours des collèges et sociétés françaises de médecine nucléaire et de radiologie, les quelques sites de radio qui intègrent des rubriques de médecine nucléaire (de façon non limitative je donne toujours les deux de Nancy, à savoir imagerieguilloz.com dans sa rubrique DIU/DU, et onclepaul.net, car outre leur contenu de très haut niveau, je connais bien l’état d’esprit des équipes et des personnes qui gèrent ces sites vis à vis des échanges entre la médecine nucléaire et la radiologie).
Pour résumer, une part importante de la formation de l’interne en médecine nucléaire, c’est le soir avant de dormir, sur la tablette , avec les pdf d’onclepaul.net!

– et enfin (on y arrive!) la formation dans les services. Le mieux, (et les questions à poser avant de choisir une ville), c’est un service qui a accès à un plateau technique « à jour » : TEP-TDM (de préférence récente, avec activité de nouveaux radiotraceurs comme la F choline, la F DOPA, le FNa, les traceurs de plaque amyloïde, les traceurs marqués au gallium 68, l’activité de TEP couplée au scanner avec injection de produits de contraste iodé…), gamma caméra hybride (SPECT-CT = TEMP-TDM, pour coupler les explorations scintigraphiques au scanner), éventuellement l’accès aux nouvelles technologies de gamma caméras à semi conducteurs (pour la cardiologie, révolutionnaire!).
On favorisera un service dont les périphéries sont également équipées en TEP, idéalement, pour éviter les internats à 2 semestres de TEP en tout, insuffisants…
La qualité des échanges avec la radiologie, l’encadrement des internes par les séniors, la possibilité de participer aux staffs / RCP… sont autant de critères qui auront également un poids important dans votre formation.
Un versant tout particulier de l’activité, si elle vous intéresse, pourra vous amener à orienter votre choix sur certains centres, et concerne la radiothérapie interne vectorisée (mais on rediscutera ce point là un peu plus loin dans le billet, donc je ne détaille pas ici).
En conclusion: les terrains de stages sont importants, bien entendu, mais ils ne font pas tout. Comme pour les autres spécialités médico techniques, il faut avoir accès à un plateau moderne, être encadré, et « bouffer de la console » à savoir passer du temps en vacation. Il n’y a pas de secret!

@RadioactiveJib :

J’en ai parlé indirectement dans un billet que je vous remets.

J’ajouterais, pour le dire de façon plus détaillée, qu’il y a, comme dans toutes les spécialités, une maquette à faire, et, spécificité de chez nous, des cours de DES nationaux, qui ont lieu sur le site du CEA à Saclay.

Maquette, stages, j’imagine que c’est partout pareil, l’intérêt est variable, et dépend naturellement des seniors qui sont présents, et du recrutement du service. Tout dépend de ce que vous voulez faire de votre carrière, mais à mon sens, pour affiner votre projet, il ne faut pas oublier d’aller aussi dans un honnête service de périphérie qui vous donnera une idée du type d’activité d’un service libéral. Et de faire des remplacements, pour les sous, bien sûr, mais aussi pour vous relancer dans votre progression. Je m’explique : rétrospectivement, à l’époque de mes premiers remplacements, j’étais dans le confort de l’interne raisonnablement compétent qui se dit qu’un senior über-compétent va relire ses compte-rendus. Me retrouver tout seul devant un patient, un examen, un correspondant, ça m’a mis un salutaire coup de pied au cul.

Pour parler plus spécifiquement de tel ou tel CHU de rattachement, je n’ai pas l’impression qu’il y ait beaucoup de vrais gros moutons noirs, et il y a manifestement de très belles équipes dans des CHU auxquels on ne pense pas toujours en premier. (Les détails, c’est un sujet qui se prête bien à rester en DM 😜).

Les cours de DES nationaux, quant à eux, représentent un certain défi logistique, parce qu’il faut se rendre en région parisienne et s’y loger, le tout avec une paie d’interne. Ils sont en deux parties, la première plus « basic science », réglementation, radioprotection, avec des physiciens. Elle avait carrément piqué à l’époque, mais il faut dire qu’elle a été depuis reprise en main par nos universitaires, et c’est clairement une bonne chose. La seconde est clairement orientée sur la pratique, les examens, les traitements, et j’en ai vraiment un excellent souvenir.

@Betamoins :

@CapitaineAtome et @RadioactiveJib l’on très bien écrit.

Le point fort du DES de médecine nucléaire est la formation centralisée à Saclay en 2 sessions : 1 théorique (2 fois 3 semaines) et 1 clinique (3 ou 4 semaines), à laquelle s’ajoutent des enseignements optionnels. La formation a gagné en qualité depuis mon internat car l’avis des internes concernant l’aptitude à l’enseignement des intervenants est pris en compte.

Voilà après il faut s’organiser pour trouver un logement pas loin de Saclay ou à Paris et ça peut être très frayeux, sauf si vos co-internes ont un bon plan !

L’autre partie de votre formation se fera au cours de vos stages en médecine nucléaire (en allant en CHU, centre anticancéreux, hôpitaux périphériques selon ce qui vous est proposé), en radiologie (c’est inconcevable actuellement de ne pas faire au moins 1 semestre en radio, même si dans certains CHU la radiologie est chasse-gardée), et dans un stage de spécialité médicale (oncologie, endocrinologie…selon vos affinités).

On est tous d’accord sur le fait qu’il faut essayer de faire des remplacements en libéral, pour voir déjà comment ça fonctionne, découvrir un rythme de travail différent de l’hôpital, et se retrouver face à ses responsabilités.

Et bien sûr, prendre le temps de faire de la bibliographie, s’autoformer !

 

Le rythme de travail et la qualité de vie dans le service

@Betamoins :

On débute la journée de travail vers 8h00-8h30 et le service ferme à 17h actuellement parce les vacations de TEP sont limitées pour des questions d’EPRD à 15 patients par jour actuellement (quand la direction donnera son feu vert et nous accordera du personnel MEER (= manip) en plus on fera plus d’examens).

C’est difficile de donner une heure fixe de fin de journée car cela dépend du nombre et de la difficulté des examens à interpréter, des RCP, et des tâches administratives ou autres contraintes qui s’ajoutent dans la journée. Ma contrainte étant de devoir aller régulièrement faire la tournée garderie et nourrice pour récupérer les enfants, je ne fais pas de journée à rallonge si ce n’est pas nécessaire.

Mon planning type :

  •  Pendant la semaine (3 semaines /4) = 1 journée de vacation de scintigraphie, 1 journée de vacation TEP, 1 journée consacrée au secteur d’hospitalisation, 1 à 2 RCP par semaine (on se partage entre l’hématologie, les tumeurs endocrines, l’urologie, la séno-gynécologie, l’ORL, les cancers digestifs), les 2 autres jours je suis dans le service, je gère mon travail en retard, correction des comptes-rendu des internes, préparation des RCP, réunion(-ites) diverses et de la lecture d’articles.
  •  1 semaine /4 = je suis postée pour le secteur d’hospitalisation (16 patients par semaines + des consultations) ; le service est ouvert H24 sur ces 5 jours mais nous sommes d’astreinte téléphonique les nuits et très rarement appelés.

En ce qui me concerne même si la médecine nucléaire est plus prenante qu’avant, mes horaires sont très raisonnables et compatibles avec une vie de mère de famille (qui fait souvent la tournée garderie et nourrice le soir) avec des enfants en bas âge. J’ai fait le choix de ne pas me sur-investir et de ne pas passer ma vie à l’hôpital. Je suis de ce fait beaucoup moins sollicitée que d’autres collègues pour encadrer des travaux de mémoire de DES ou de thèse mais en même temps c’est pas trop ma came.

Cela m’arrive de rester tard le soir en cas de vacation TEP qui a pris du retard ou que j’ai un souci en hospitalisation, de revenir des week-ends ou de prendre du boulot à la maison mais seulement si c’est urgent ou justifié.

L’autre point positif de l’hôpital est celui d’avoir pas mal de congés (je crois qu’on a 9 semaines en comptant CA et RTT), mais c’est clairement quasi-impossible de tout poser si l’on veut assurer la continuité du service, car la majorité de mes collègues ont des fonctions universitaires et doivent aller très souvent à la faculté durant les périodes de cours et d’examens.

@CapitaineAtome :

Ah, le médecin nucléaire, ce golfeur émérite, injoignable à partir de 15h, professionnel du placement immobilier… image d’Epinal qui persiste peut être dans certains rares centres, mais désolé, on va tout de suite mettre à mal le cliché : en médecine nucléaire libérale (mais pas que), on bosse !
Les rythmes et les profils d’activités ont changé, et ce, pour plusieurs raisons.
Tout d’abord, l’arrivée du petscan dans les années 2000, l’extension régulière de ses indications, dans un contexte contraint sur le plan réglementaire en nombre de machines installées, en parallèle de progrès technologiques constants: on fait de plus en plus d’examens, de plus en plus rapides, avec un nombre de machines qui n’augmente que lentement. La rançon de ce succès, c’est que pour maintenir un délai d’accès raisonnable à la technique (en particulier pour les urgences de plus en plus fréquentes, notamment en hématologie, infectiologie avec les endocardites etc), les plages horaires se sont étendues, et les cadences d’acquisitions sont devenues plus « radiologiques ».
Les progrès techniques sont aussi visibles en gamma caméra avec notamment l’arrivée des caméras à semi conducteurs en cardiologie depuis quelques années, et une extension probable aux examens corps entiers prochainement.
On fait donc plus d’examens, sur des plages horaires plus étendues, et les cadences de travail peuvent parfois être franchement soutenues.
Ajoutez à cela les RCP, dans lesquelles le médecin nucléaire peut jouer un rôle tout à fait central (on pense en premier à l’hématologie, thorax/pneumo, mais la liste est longue), souvent en soirée, et la semaine commence à se charger.
Enfin, une dimension toute particulière du travail en libéral (et un 2e métier à part entière), est la gestion de l’entreprise. Tout passe par vous : du choix de l’imprimante à la gestion des ressources humaines, le choix du PACS, des caméras, la stratégie du développement du groupe par ses collaborations externes… une partie de ces fonctions peut être déléguée, mais faire le choix d’une carrière libérale c’est avoir la responsabilité directe de votre outil de travail et des gens qui en dépendent, et tout cela se rajoute aux rythmes déjà chargés.
Pas de panique ! Personne ne le ferait si ça n’en valait pas la peine, et cet aspect du plateau d’imagerie – entreprise que vous modelez vous même et adaptez à votre cahier des charges est un des aspects que je préfère dans ce nouveau métier.
Des chiffres? En gros chez nous la vacation commence vers 7h45, le petscan termine entre 19h30 et 20h. Les RCP c’est entre 19h et 20h30 – 21h.
Pas de gardes, pas d’astreintes. J’en parle en dernier, mais c’est un élément majeur de qualité de vie: on bosse, mais quand on rentre chez soi, c’est fini, on ne se relève pas la nuit. On n’est pas appelé le week end.

@RadioactiveJib :

Pour moi, il faut clairement distinguer deux choses :

  1. Les jours où tu es posté dans un service et où tu bosses sur des examens ; pour moi c’est 4 jours par semaine, parfois 3, parfois 5 lorsqu’un(e) de mes associé(e)s est en vacances. Les journées sont parfois longues, pas sur tous les sites où je bosse, pas tout le temps. Et puis c’est un des avantages du libéral, le patron, c’est moi. Si j’ai un truc important, je bloque le planning, je m’arrange avec mes associé(e)s, je prends un(e) remplaçant(e)…
  2. Le taf qui va autour.  Et là c’est beaucoup de petits trucs, plus ou moins plaisants :
    1. Les RCP : j’ai compté, j’en ai fait 70 en 2016, une paille… Je vais dans différentes structures, certaines hospitalières, certaines libérales. Fondamentalement, c’est très sympa, on y apprend souvent plein de choses, on y est utiles, et c’est aussi une bonne manière de s’assurer qu’on fait les examens dans de bonnes indications, et qu’on ne voit pas débarquer (trop) d’indications foireuses. Mais ça prend un temps fou, bordel, les jours off, le midi alors que le service tourne, le soir après une bonne journée de taf…
    2. Les petits trucs de gestion, qui peuvent être très chiants mais rarement très consommateurs de temps, individuellement au moins. Vais-je y consacrer plus de temps dans le futur, c’est une question qui se pose, et à laquelle je n’ai pas encore répondu (et que mon épouse scrute avec un peu d’appréhension, je crois).
    3. Les plannings, eh bien ça dépend de du caractère plus ou moins prévoyant de vos associés, de vos rapports avec les remplaçant(e)s potentiel(le)s, et de votre autoritarisme avec vos associés. Là, on n’est que 3, c’est fluide, mais je dois dire que je vais petit à petit vers plus de rigidité, parce que je commence à trouver que mes associé(e)s ONT UN PEU PRIS LA CONFIANCE, LÀ.
    4. Les réunions de gestion de mon association, de nos sociétés, des structures partagées avec d’autres. C’est très variable en temps consacré, en fréquence (mais le printemps est en général assez relou de ce côté-là, parce que la tarif, c’est « une société = une assemblée générale ») et en intérêt.

 

L’avenir de la spécialité : les examens seront-ils encore prescrits, la fusion avec la radiologie…

@CapitaineAtome :

Personne ne peut dire ce que sera l’avenir à long terme, mais cela n’est pas propre à la discipline, et vaut pour toutes les spécialités médicales. Il suffit d’une rupture technologique pour enterrer un examen, ou en créer un autre, et cela ne prend qu’une poignée d’années !
Tout ce qu’on peut faire pour répondre à cette question, c’est observer l’évolution très récente de la discipline ces dernières années, et essayer d’en projeter le développement sur les quelques années qui viennent, rien de plus.
De ce point de vue là, je trouve les choses plutôt rassurantes: clairement en TEP la technologie souffle dans notre sens : les machines sont de plus en plus rapides, de plus en plus résolues, de plus en plus performantes. Les indications s’étendent, l’activité augmente régulièrement. On ne fait pas en routine tout ce qu’on pourrait faire. Je pense qu’on a quelques belles années devant nous en TEP, sans même avoir à compter sur les nouveaux radiotraceurs (qui arrivent lentement mais sûrement).
En gamma caméra, c’est un peu plus compliqué. La cardiologie bénéficie clairement du nouveau souffle apporté par les semi conducteurs. Pour les examens autres, on va dire que ça dépend de l’environnement médical local: certaines indications peuvent trouver un nouveau souffle inattendu, d’autre peiner à se développer alors qu’on pense qu’elle ont un intérêt majeur, faute de temps pour les développer. L’activité se maintient et bénéficie des apports de la SPECT-CT (notamment en imagerie osseuse), mais demande parfois des efforts de promotion de la technique. On peut quand même compter sur un socle d’examens bien ancrés dans les référentiels (scintigraphie osseuse et oncologie sénologique et prostatique, ganglions sentinelles, imagerie de la prothèse pour une liste non exhaustive d’exemples).

Les relations avec la radiologie évoluent. La présence croissante des médecins nucléaires en RCP entretient et renforce ce lien. Les radiologues comprennent mieux nos examens, et en quoi ils sont complémentaires des leurs. Il apprennent même à les regarder et à les utiliser grâce aux PACS, comme nous faisons de même avec leurs scanners et leurs IRM. Par endroits, des collaborations intelligentes entre les disciplines sont en place. Les internes des DES respectifs font leur hors filière chez le copain d’en face. Que quelques poches de résistance existent où les services se regardent en chiens de faïence, c’est certain. Mais il y a du travail pour tout le monde, et les perspectives démographiques des praticiens comme des patients étant ce qu’elles sont, la question n’est plus celle de la compétition entre les techniques, mais bien des échanges entre les disciplines. Voir de la confusion des genres! On injecte les petscans en produits de contraste iodés, et un jour, on tombe sur une embolie pulmonaire, ou un angiome hépatique, ou une veine rénale gauche rétro aortique chez une patiente qui va avoir un curage ganglionnaire lombo aortique.
Je pense qu’aujourd’hui je lis mieux mes scanners abdomino pelviens injectés de mes TEP que je n’interprète les scintigraphies de glandes salivaires ou les SPECT de perfusion cérébrale. Je suis incapable de faire de la radiothérapie interne vectorisée, qui pourtant relève de ma discipline. Voilà la réalité des choses: les murs entre les spécialités deviennent perméables localement, en fonction des habitudes des services et des personnes. Fusion avec la radiologie à terme ou pas, vous profiterez de (ou subirez) votre environnement local. Mais si vous avez la chance de travailler quelque part où les relations avec la radiologie sont bonnes, vous tirerez un réel plaisir et une vraie efficacité à travailler avec vos confrères radiologues. La question du DES commun se règlera probablement d’elle même plus tard.

@RadioactiveJib :

C’est aussi une idée qui circule beaucoup. C’est un fait, dans beaucoup de pays, la médecine nucléaire est une sur-spécialité de la spécialité imagerie médicale, parfois, comme aux États-Unis, il y a deux cursus distincts, médecine nucléaire seule d’un côté et radiologie + sur-spécialité médecine nucléaire de l’autre. Et le marché du travail semble y être un peu plus compliqué pour ceux qui n’ont pas la double casquette et ne peuvent pas se cogner les gardes.

La question a été publiquement discutée en interne et a conduit à la rédaction d’un Livre Blanc (la rue de Grenelle n’était pas disponible le jour prévu 😂). Clairement, la spécialité a collectivement décidé de rester seule.

En France, l’indépendance de la spécialité est protégée par une disposition légale fondamentale : l’autorisation de détenir des sources radioactives non scellées est réservée aux médecins nucléaires. Les autorisations d’installation des machines peuvent être détenues par des établissements hospitaliers publics ou privés, ou des sociétés. Mais sans médecin nucléaire, pas de produits radioactifs, donc pas de traceurs, et pas d’examens de médecine nucléaire. Je peux vous garantir que la SFMNIM et le SNM (respectivement notre société savante et notre syndicat, #UneMainSurLeCœur, #LAutreSurLaCoutureDuFutal) suivent ça de très, très près. Je ne dis pas que ce rempart n’est jamais menacé, mais ils bossent, en bonne intelligence, à chaque fois que ça sent le roussi.

C’est essentiellement une question de rapports avec nos confrères et néanmoins amis radiologues, puisque c’est d’eux dont il s’agit. Qu’après les radios en cabinet de montagne ou chez les rhumatologues, parfois chez les pneumologues, la diffusion de l’échographie, les vues des cardiologues sur l’IRM cardiaque, à l’arrivée des caméras et TEP hybrides, que certains utilisent en injectant même des produits de contraste, ils se soient posé quelques questions n’est pas anormal.

L’arrivée du TEP a changé un peu les rapports : auparavant, la médecine nuléaire ronronnait un peu, faisait de la scintigraphie osseuse planaire, avec beaucoup de tri à faire par eux après la plupart des examens, de la scintigraphie myocardique, domaine où ils n’intervenaient que fort peu, etc… Et les isotopistes ont débarqué avec un top-examen qui a changé les pratiques. Ils ont cru un temps tuer le TEP avec l’IRM de diffusion, corps entier même, et depuis 10-15 ans qu’on en parle, cette idée est un monumental fail. C’est juste devenu un bel outil supplémentaire dans leurs IRM, et c’est déjà très bien.

Je suis associé avec des radiologues. Beaucoup. Les rapports humains sont variables, comme dans n’importe quel groupe, les rapports professionnels eux aussi, mais il n’a pas été difficile d’instaurer un fonctionnement en bonne intelligence. Ils font un métier un peu différent, d’excellents examens, et ils bossent. Les qualités des examens de médecine nucléaire s’emboîtent plutôt bien avec les défauts des leurs, et inversement. On discute les dossiers difficiles, les indications. On se cause. Ils n’ont pas le temps de faire de la scintigraphie et du TEP. Et inversement.

Ailleurs, certains gros entrepreneurs aimeraient bien mettre la main sur le business de la médecine nucléaire. Et une dimension au dessus, certains groups financiers aimeraient bien mettre la main sur le business de l’imagerie médicale, comme cela a été fait pour la biologie médicale. Il ne faut pas se leurrer, c’est ainsi. On sera là.

D’un point de vue plus quotidien, est-ce que nos examens ont de l’avenir ? Pour le dire de façon parfaitement honnête, on sent bien que l’activité de médecine nucléaire classique stagne, ou s’érode. Comme celle de radiologie standard et d’échographie, d’ailleurs. Mais les indications ont beaucoup changé. La scintigraphie osseuse n’est plus vraiment un examen de cancérologie hardcore, mais c’est devenu un examen de médecine générale, de rhumatologie de première ligne, d’orthopédie du quotidien. La scintigraphie myocardique a en face d’elle l’échographie de stress ou d’effort, la FFR sanglante à la rigueur, mais le coroscanner reste à l’heure actuelle un examen anatomique, performant uniquement pour éliminer la cardiopathie ischémique, et les indications de revascularisation sont basées sur l’ischémie dans toutes les recommandations. Qui va explorer les suspicions d’EP chez les contre-indiqués à l’angio-scanner ? (Et d’ailleurs j’attends impatience avec les gros papier sur les poumons en SPECT-CT qui pourraient un peu changer la donne).  On fera toujours quelques thyroïdes, et certains de nos examens seront remplacés par des examens TEP (les gens qui nous vendent l’Octréoscan et le DaTSCAN, C’EST À VOUS QUE JE CAUSE !!)

Et à l’inverse, l’activité de TEP est soutenue. En onco, ça bosse, depuis longtemps, sans faiblir, on contraire. Les indications en pathologie infectieuse et inflammatoire sont en plein boom, la littérature évolue à toute vitesse. La F-choline rend des services quotidiens dans les cancers de prostate, on commence à pas mal l’utiliser pour nos hyperparathyroïdies primitives difficiles, peut-être dans le myélome un de ces quatre. Sans tomber dans le mantra des « nouveaux traceurs qui changeront la donne », ni préjuger des décisions qui seront prises par les industriels des radiopharmaceutiques, il y a des traceurs bien étayés sur le plan scientifique qui pourraient devenir des activités quotidiennes du jour au lendemain, en perfusion myocardique, pour remplacer la F-choline. Et les neurologues auront peut-être même un jour des traitements qui donneront un sens quelconque aux TEP qu’ils nous demandent, qui sait ?

Donc au total, ce n’est pas un vrai problème. Comme dans toutes les spécialités, les détails de notre pratique changeront. C’est la vie. Je ne suis pas inquiet, on bossera.

@Betamoins :

Je vais la faire courte, car je partage le point de vue très bien expliqué par @CapitaineAtome et @RadioactiveJib.

C’est un sujet qui est remis de temps en temps sur le tapis depuis quelques années. Fondamentalement je ne suis pas sûre que ce soit bénéfique pour les 2 spécialités, en tout cas ce serait au détriment d’une partie de la médecine nucléaire. On ne va pas se le cacher, l’activité TEP, qui est super intéressante intellectuellement, dont les indications en FDG s’élargissent et qui est pleine de perspectives avec les nouveaux traceurs, est très rentable. Le risque de la fusion serait probablement de privilégier cette activité TEP au détriment de la scintigraphie et des marquages cellulaires qui sont plus complexes à gérer sur un plan logistique. Même si l’activité en scintigraphie a diminué depuis le développement de la TEP, elle reste fort utile et doit être défendue. C’est important d’ailleurs que les internes et futurs internes de médecine nucléaire gardent bien à l’esprit que la médecine nucléaire ce n’est pas QUE la TEP (et que la TEP n’est pas un scanner avec des trucs qui fixent ça et là).

Après, au quotidien je n’ai pas l’impression qu’il y ait une rivalité avec la radiologie. Les RCP favorisent depuis quelques années les échanges entre nos spécialités et ont renforcé l’idée que nous sommes complémentaires.

Pour ce qui est de notre avenir, je crois qu’on a pas trop de soucis à se faire, on aura du travail qui plus est intéressant et plein de perspectives.

Les postes d’AHU, hospitaliers et en libéral

@Betamoins :

Pour le post-internat, cela dépend de votre CHU de formation. Ce n’est pas toujours évident pour les patrons de définir 4 ans à l’avance l’état des postes à pourvoir. Il y aura plusieurs paramètres à prendre en compte : vos co-internes de DES, la possibilité de faire un master, faire un (des) enfant(s), vos ambitions ultérieures. Là où je travaille nous sommes un gros CHU, nous avons 2 à 3 internes par promotion et personne ne s’est retrouvé sans post-internat depuis bien longtemps, par contre certains sont partis dans d’autres villes pour des raisons personnelles ou professionnelles. En effet les perspectives de carrière universitaire sont à prévoir assez tôt dans le cursus et peuvent être limitées si votre CHU de rattachement n’est pas assez offensif en terme de recherche et de publications.

On expérimente aussi depuis 2 ans les postes d’assistant partagé qui vont déboucher sur des postes de praticiens hospitaliers dans les hôpitaux périphériques qui en ont fait la demande.

Le fait de remplacer pendant votre cursus vous aidera à faire votre choix et vous faire connaître également  des médecins libéraux. J’ai globalement l’impression que les questions et les craintes concernant l’avenir professionnel se dénouent d’elles-mêmes si l’on sait ce que l’on veut faire.

@CapitaineAtome :

Déjà, faut il faire un post internat en médecine nucléaire ? Je dirais que dans l’immense majorité des cas, oui, sans hésiter. Ne serait-ce que pour acquérir un domaine de complément de spécialisation, mûrir sa position en RCP (chose qu’on ne peut pas faire en tant qu’interne), faire plus de TEP avant de se lancer dans le grand bain. C’est aussi un temps professionnel important pour remplacer, voir plusieurs services, se créer des contacts. Et il est rare de pouvoir entrer dans une structure libérale sans post internat, pour ceux qui se destinent à cette activité.
Les services sont souvent petits en effectifs, les postes de CCA / AHU peu nombreux, il n’y a donc pas ou peu de marge de manœuvre : trop d’internes une année, et certains d’entre eux n’ont pas de poste. Un trou dans la pyramide? Un risque de poste d’assistant non pourvu, avec des conséquences parfois importantes sur l’organisation du service.
Cette absence de souplesse nécessite de parler tôt avec votre chef de service, qui vous aidera à avoir de la visibilité sur votre post internat : des postes, il y en a, mais pas forcément là où vous le souhaiteriez, ou pas forcément l’année que vous voulez. En jouant sur les relations inter services, l’aspect communautaire de la discipline, le coup de fil du patron, le décalage d’un an avec un M2… on s’en sort toujours. Et les nouvelles autorisations de TEP amènent de nouveaux postes.
En libéral, c’est variable: il faut remplacer, se faire connaitre, et le jour ou un des associés part en retraite, ou se met à temps partiel, ou le jour où le petscan tout neuf du nouveau service ouvre, vous pouvez vous voir proposer quelque chose.
En tout cas, à moins de très bien connaitre la démographie locale, il est risqué de parier en début d’internat sur le fait d’avoir exactement le poste de titulaire qu’on veut là où on veut.

@RadioactiveJib :

Il semble y a une inquiétude depuis quelques années chez les jeunes isotopistes sur ce point. Je dois dire que c’est une question que je ne me suis pas posé lors de ma formation, vu que le patron m’a dit la toute première fois que je l’ai rencontré, en lui disant que je venais faire un stage pour voir, et qu’on se reverrait pour discuter du futur « De toute façon j’ai un poste d’AHU pour toi » (#KhœursSurLui). Et que j’ai eu le choix, avec très vite une proposition ferme en libéral, et une proposition à l’hôpital formulée de façon assez curieuse (OUI, @Betamoins, JE TE VOIS !!!)

À mon avis il y a deux données fondamentales :

  1. La pyramide des âges est aussi naze chez nous que dans toutes les spécialités ;
  2. On est (numériquement) une petite spécialité, avec entre 550 et 600 seniors en France.

Plus accessoirement, il est fort possible qu’il y ait de nouvelles autorisations de TEP dans les années à venir. Et il n’y a pas de gros bataillons de postes d’internes ouverts.

Mais le fait que la spécialité soit peu nombreuse exacerbera les situations locales. Les seniors des endroits que vous visez sont jeunes ? Eh ben ce sera bloqué pour un moment.

Donc mon point de vue est que les djeunz trouveront un boulot sans problème, mais qu’il faudra peut-être bouger.

Dernière chose, si vous voulez bosser en libéral, ben il faudra vous sortir les doigts et proposer vos services aux libéraux du coin pour leur proposer de les remplacer. Ou même si ce n’est pas votre projet. Vous saurez de quoi vous causez.

Les sous

@Betamoins :

Ben c’est pas très compliqué, tu prends la grille salariale des PH temps plein et tu sauras combien tu gagneras si tu choisis l’hôpital et que l’hôpital te choisit 😁 .

@CapitaineAtome :

Pour commencer, si vous prenez contact dans un service, évitez que ce soit votre première question (si si, c’est du vécu) !
La médecine nucléaire est rémunératrice, c’est certain. Que ce soit sur un poste à l’hôpital public avec une vacation de libéral, ou en libéral pur et dur, nous ne faisons pas partie des spécialités à plaindre.
Toutefois, comme pour les autres spécialités médico techniques, le matériel coûte cher, et les charges sont énormes. Pour intégrer une structure, il faut acheter des parts, et faire des emprunts qui sont importants. La réalité est celle là: les revenus sont élevés, mais au prix de prises de risque déjà développées plus haut (comment vont évoluer les prescriptions des examens ? Leur remboursement par l’assurance maladie ?) et d’un travail complémentaire de gestionnaire d’entreprise par rapport à celui de médecin.

@RadioactiveJib :

C’est clairement une question qui revient, la spécialité a cette réputation d’être fortement rémunératrice. Les gens qui commencent par là quand ils prennent contact, c’est désagréable, sachez-le.

Cette réputation n’est pas injustifiée, loin de là, on gagne très, très bien notre vie. Je ne parlerai pas des rémunérations dans les hôpitaux publics et les CRLCC, d’autres le feront mieux que moi, et les grilles salariales sont publiques, de toute façon. Je vous renvoie, as usual, aux publications des BNC par la CARMF, pour 2015 par exemple, qui me semblent plus pertinentes que les rémunérations brutes. Si les brouzoufs sont votre seule motivation, il y a mieux.

Comme tous les libéraux, on paye des cotisations sociales à l’URSSAF, des cotisations retraites à la CARMF, et comme tous les gens qui ont des revenus d’un travail, l’impôt sur le revenu.

Il faut aussi se souvenir que nous sommes une spécialité qui implique des investissements dans des matériels coûteux, d’embaucher du personnel qualifié, en nombre, et de travailler dans des locaux spécifiques respectant des normes assez gratinées.

N’oubliez pas non plus que s’associer a très souvent un coût non négligeable, il faut acheter des parts, et donc très souvent emprunter une grosse somme, et ensuite rembourser cet emprunt. Créer une structure de médecine nucléaire représente un travail et un investissement financier majeurs, est-ce réaliste pour quelqu’un qui sort de l’internat ou de l’assistanat ? Notre spécialité ne fait clairement pas partie de celles où on peut facilement décider de créer un cabinet, et visser sa plaque en quelques mois plus tard après avoir dépensé quelques (dizaines) de milliers d’euros.

 

La radiothérapie interne vectorisée va-t-elle révolutionner la prise en charge des cancers ?

@Betamoins :

A l’heure actuelle la RIV est en train de modifier la PEC de certains cancers. Révolution est un bien grand mot, mais forcément en tant que médecin plus impliquée dans la thérapie, j’attend beaucoup des nouveaux traitements disponibles depuis « peu » (je pense par exemple au radium 223 pour les cancers de prostate métastatiques résistants à la castration, ou aux analogues de la somatostatine marqués au lutétium 177 pour les tumeurs neuroendocrines métastatiques) ou bientôt disponibles (PSMA marqué au lutétium 177 pour le cancer de prostate). Il y a d’autres molécules disponibles depuis plus longtemps mais je ne vais pas en faire le catalogue, ce n’est pas le but.

Globalement il y a vraisemblablement une belle place pour la RIV dans la prise en charge de certains cancers. Le but étant de sélectionner correctement les indications grâce aux essais thérapeutiques puis dans la pratique afin que les patients en tirent bénéfice et que la place de la RIV dans la stratégie de traitement des cancers soit clairement définie. C’est là où intervient à nouveau la partie imagerie de la médecine nucléaire en permettant grâce à des examens TEP ou scintigraphiques  (par exemple TEP au PSMA-68Ga en vue d’un traitement par PSMA-177Lu) de sélectionner les patients éligibles à la RIV, c’est la partie théragnostique de notre spécialité (et bim j’ai réussi à placer théragnostique !!).

Mais méfiance, car tout cela a un coût et le risque c’est d’avoir des traitements non remboursés ou non inscrits sur la liste des médicaments couteux si le service médical rendu n’est pas jugé suffisant auquel cas, on tuera les indications dans l’œuf.

@CapitaineAtome :

J’ai eu la chance de faire mon post internat dans un service qui avait une grosse activité de thérapie, avec des lits dédiés (plus d’une dizaine !) et des médecins spécifiquement affectés à cette activité (pas moi, qui étais surtout sur le plateau d’imagerie, en caméra et à la TEP). Pour autant, cette situation est encore exceptionnelle en France.
Sans forcément révolutionner la prise en charge des cancers dans leur ensemble, il est probable que ce versant du métier continue à se développer pour certaines indications, en créant une subdivision dans le métier de médecin nucléaire, avec d’un côté des imageurs, plus proches du diagnostic, et de l’autre des médecin nucléaires de thérapie, plus proches de l’oncologie médicale ou des radiothérapeutes, avec des lits à gérer, les complications du traitement, la douleur. Peu de centres permettent d’exercer cette activité à titre exclusif, mais qui sait ? La plupart des molécules utilisées quand j’étais assistant n’existaient pas (ou presque) quand j’ai commencé l’internat. On note ces dernières années le gros boom de la radiothérapie vectorisée dans les tumeurs neuro endocrines par exemple. Indication de niche…

@RadioactiveJib :

Point de vue extérieur, j’en fais très peu. Les deux loulous qui viennent de vous en causer ont donc un avis plus autorisé que le mien. Il y a à l’heure actuelle peu de tels traitements envisageables en libéral.

On voit récemment beaucoup de travaux qui semblent très intéressants, on m’a appris en cours de DES que les isotopes émetteurs de rayonnements alpha sont les plus intéressants, mais que c’était compliqué, et je vois arriver de beaux papiers comme celui-ci. Dans l’autre sens, on est parfois extrêmement supris des choix commerciaux de l’industrie des radiopharmaceutiques… Alors je suis très prudent pour ce qui concerne les implications sur mon exercice de libéral.

Après, si le sujet vous passionne, c’est donc une activité qui est à l’heure actuelle réservée aux services de structures hospitalières conséquentes, CHU et CRLCC essentiellement. C’est donc une sur-spécialité d’une petite spécialité. Les places y sont peu nombreuses, mais les candidats ne me semblent pas forcément nombreux. Alors pourquoi pas ?

Ce qui vous plaît et vous déplaît dans la spécialité et votre mode d’exercice ?

@Betamoins :

Les plus :

Ce qui me plait c’est que ma spécialité a énormément évolué depuis que j’ai commencé mon internat. « Nuclear medecine is in the place » comme on dit. Avancées techniques des caméras, nouveaux traceurs, nouvelles thérapies : ça bouge et on a pris de l’importance dans la prise en charge des patients. Finie l’impression d’être le petit service du bout de l’hôpital qui ne sert pas à grand-chose.

Ce qui me plait dans le fait de travailler en CHU c’est la diversité des examens auxquels j’ai accès, les cas cliniques intéressants, les discussions avec les cliniciens, radiologues en RCP et hors RCP, et entre médecins nucléaires qui nous permettent de faire évoluer et améliorer nos pratiques et interprétations, l’accès aux protocoles et aux nouveaux radiopharmaceutiques.

La médecine nucléaire est au final une spécialité vaste et mais c’est assez difficile de tout faire (bien). Cela fait des années que je n’ai pas interprété une scintigraphie myocardique ou un examen d’indication neurologique, parce que j’ai orienté ma pratique vers la thérapie. Du coup le jour où j’en aurais marre de l’hôpital il va falloir une sérieuse remise à niveau sur certains examens pour espérer trouver une place en libéral.

Les moins :

Ce qui me déplait c’est le manque de temps pour la formation continue ; dur de trouver au moins ½ journée sans être dérangée pour faire du travail personnel.

Il y a toutes les contraintes et les écueils de l’hôpital public et la fonction publique qui me font régulièrement pester. Je ne vais pas m’épancher sur le sujet parce qu’il y a des choses critiquables à pleins de niveaux. Disons qu’actuellement la frustration la plus importante est celle de devoir batailler ferme, et attendre moult et moult réunions et décisions administratives pour changer de TEP, développer de nouveaux traceurs. Se faire taper sur les doigts si on n’est pas aussi rentable qu’espéré par les cadres gestionnaires, devoir rendre des comptes si on veut utiliser des thérapeutiques coûteuses…

Après je mets en balance ma qualité de vie et le plaisir que j’ai à aller bosser à l’hôpital chaque jour avec les contraintes liées à la pratique hospitalière, et pour l’instant j’y trouve complètement mon compte.

@CapitaineAtome :

Les plus :

Une spécialité en évolution rapide, avec une forte dimension techno très sympa à suivre quand on aime ça (les grosses machines !), dans un contexte gratifiant d’évolution des pratiques en faveur notamment de la TEP.
Le glissement des indications notamment en TEP vers la médecine interne, et le caractère « problem solver » de nos techniques dans ces indications là.
La croisée des chemins avec la radiologie, l’imagerie en coupes, les situations complexes à débrouiller.
Le fait d’être peu nombreux, et de facilement et vite faire son trou sur un sujet donné pour peu qu’on soit motivé, opportunité probablement beaucoup plus difficile d’accès dans les autres disciplines!
Le confort de pratique, le fait de pas avoir de gardes, pas d’astreintes.
La qualité de vie, je pense, imbattable une fois tous les éléments mis en balance.

Les moins :

J’en vois peu, mais il y en a : le fait de pas pouvoir faire d’interventionnel, et qu’on soit encore au milieu du gué vis à vis de nos relations collectives avec la radiologie. La politique de remboursement des radiotraceurs innovants, qui fait que lorsqu’on choisit d’utiliser ces nouvelles molécules de diagnostic, en général, c’est à perte.

@RadioactiveJib :

Les moins :

Je vais commencer par ce qui me déplaît. Comme tout le monde, j’imagine, j’aimerais bien bosser moins, avoir plus de temps pour dormir, bouquiner, mater des séries, jouer de la gratte, faire de la biblio… Mais faudrait aussi passer moins de temps sur Twitter, que mes filles soient plus grandes, et que je regarde moins de sport (ou d’éxégèse de sport)…

J’aimerais bien aller à moins de RCP, de ne pas faire moi-même toutes les présentations qu’on nous demande, d’avoir moins de réunions le soir, ce qui implique plus ou moins que la charge de gestion soit mieux répartie entre associés. Mais pour les RCP, ça impliquerait que je râlerais sur des indications merdiques, pour les présentations, ca impliquerait de faire confiance à mes associé(e)s et d’être moins crâneur, et pour les réunions et la gestion, comme pour les présentations, faudrait que je me détende et que j’arrête de me dire « la meilleure façon pour que ce soit fait comme je l’entends, c’est de le faire moi-même ». Que certains plus concernés en fassent plus dans la gestion, c’est un peu inévitable quand on est nombreux… Mais le côté « Je viens, je fais mes heures et vraiment rien à côté, et je prends le gros chèque » me gave un peu.

Les plus :

Ce que j’aime dans ma spécialité, c’est :

  • De ne pas commencer tôt le matin (si javais aimé ça, je serais peut-être devenu orthopédiste) ;
  • De ne pas bosser le samedi matin, et de ne pas faire de gardes (si javais aimé ça, j’aurais peut-être fait de la réa med) ;
  • D’être en contact avec des consœurs et confrères de plein de spécialités différentes, et donc de devoir suivre ce qui se passe dans plein de disciplines différentes ;
  • Dêtre prestataire de service : tu vois un(e) patient(e), tu peux et tu dois le faire bien, consciencieusement, chaleureusement, mais, sauf exception, quand il sorti du service son compte-rendu à la main, eh bien c’est fini. Et c’est très confortable. Ca va peut-être vous sembler une hérésie, mais c’est ainsi.

Ce que j’aime dans mon exercice tel qu’il est :

  • De bosser sur différents sites, avec des correspondants différents, donc des patients différents en termes de profil et de pathologies, et donc une activité un peu différente ;
  • D’avoir, et sur tous les sites, de super-équipes. Des manipulateurs et des secrétaires qui ont du courage, de la rigueur, de l’esprit d’initiative et qui sont adorables avec les patients. Avoir ça, c’est plus simple quand on est le patron.
  • Faire les examens comme mes associés et moi l’entendent. Quand on décide de changer un truc, on se met d’accord, on explique notre point de vue à notre personnel, le pourquoi et le comment, parce qu’on aime bien convaincre plutôt qu’asséner. Et on le fait. Les patrons, c’est nous. Pas de hiérarchies parallèles.
  • Avoir constitué un bon réseau de consœurs et confrères de confiance autour de moi, par différentes voies, qui vont de l’IRL pur à twitter ;
  • D’avoir gardé l’habitude de lire la littérature et de me former, qu’on m’appelle pour les questions à 100 balles (oui, je suis un crâneur) ;
  • D’avoir de bons rapports avec mes maîtres(ses) et collègues du CHU, et d’être bien reçu quand je les dérange pour leur poser une question à 1’000 balles ;
  • De ne pas bosser tous les jours, d’avoir quasi-chaque semaine des jours off en semaine, un peu n’importe quand ;
  • Bosser avec deux isotopistes qui ont leurs qualités et leurs défauts, mais qui sont réglos, bosseurs, irréprochables sur les examens, toujours disponibles pour discuter d’un dossier difficile ;
  • Bosser avec des associés radiologues sympas, avec un large panel de spécificités et de compétences ;
  • Bosser dans une grosse structure entreprenante, où on a des projets de développement, même si on n’est que trois isotopistes sur une trentaine d’associés, et cette habitude de nos gérants de nous dire (et de faire !) « Les choix techniques en médecine nucléaire, c’est vous trois, et on compte sur vous pour être à la fois ambitieux et raisonnables. Les négociations financières pour les obtenir, c’est nous tous, donc c’est nous ».
  • Et, bien sûr, de très bien gagner ma vie.  

 

Voilà les gens. On espère vous avoir éclairé dans vos choix. Viendez, la médecine nucléaire, c’est bon, mangez-en !

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2 réflexions au sujet de « Hé les futur(e)s internes : on s’y est mis à plusieurs »

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