La TEP à la F-choline dans les adénocarcinomes de prostate

Gardons les bonnes habitudes, rentabilisons le travail de synthèse déjà effectué : une présentation quelque part, un billet dérivé.

Trop long, trop de temps.gif

Cette fois-ci, quelques mots sur le second traceur de TEP le plus utilisé dans ma pratique, loin toutefois derrière le FDG : la F-choline. 

Le sujet prête à polémique, ne vous attendez pas à ce que je m’exprime sur le dépistage des cancers de la prostate, ce n’est clairement pas le sujet, et vous comprendrez facilement pourquoi. Vous verrez qu’on s’adresse à des patients qui ont des cancers de prostate évolutifs, y compris après traitement initial.

 

1 – Le principe

Puisque depuis quelques années les radiopharmaceutiques sont sur le plan administratifs des médicaments, allons-y gaiement : j’aime bien l’analogie qui rapproche les traceurs des antibiotiques, avec les notions de spectre et de pénétration tissulaire que cela implique.

Le FDG, notre bête de somme en TEP, dans l’adénocarcinome de prostate, c’est résistant, clairement. Ça ne fonctionne pas. Du tout.

Soit dit en passant, pour les autres cancers urologiques, on peut décliner l’idée : pour les urothéliaux, c’est sensible, mais on a des problèmes de distribution tissulaire : on va avoir du mal à trouver un foyer urétéral ou vésical, qui sera noyé dans l’élimination urinaire physiologique. On pourra uniquement s’en servir pour les ganglions, ou pour les métastases.  Dans les cancers du rein, c’est intermédiaire : une fois le temps on s’en sort, mais c’est rarement gagné d’avance.

Bref, il faut se servir d’un autre traceur, et il s’agit de la choline. Ce n’est pas la seule pathologie qu’elle détecte, mais c’est son usage principal, et de loin. Elle permet de récupérer la prostate dans le spectre, mais n’est pas toujours exempte de problèmes de biodistribution.

 

2 – Le traceur

Un collègue de ma connaissance avait un jour émis le projet de simplifier sauvagement les appellations pour plus de simplicité, et donc d’appeler la TEP-FDG la « TEP-sucre » et la TEP à la choline, qu’il pratique à haute dose, la « TEP-gras ». (Soit dit en passant, il en faisait des caisses parce qu’il profitait du fait que la direction du CHU voisin avait interdit à ses équipes d’en faire, la choline était trop chère comparé au FDG, vous comprenez.)

Revenons à nos moutons, la choline est notamment un composant des membranes cellulaires, mais pas seulement. Après transport intracellulaire, actif et passif, la choline est phosphorylée. Une partie est utilisée dans la synthèse des phospholipides, et le reste, ben en fait ce n’est pas très clair.

Elle peut être marquée au Carbone 11 ou au Fluor 18. C’est comme d’habitude : le carbone 11, avec sa demi-vie de 20 minutes, c’est super pour les gens qui ont leur cyclotron à 15 mètres de leur TEP, et une équipe de radiopharmacie qui court vite, et pas une option réaliste pour tous les autres, qui devront utiliser l’option fluor 18, dont la demi-vie de 2 heures permet de se faire livrer pépouze par son fournisseur favori.

Après, quelle différence entre les deux ? Si ça se trouve, ranafoute ? Ben pas exactement, à mon avis. Illustration des modifications de distribution induites par l’isotope radioactif marquant la partie froide du radiopharmaceutique, la choline marquée au fluor 18 a une activité d’élimination urinaire très rapide, que la choline marquée au carbone 11 n’a pas. C’est comme ça que j’ai un peu de mal avec le travers fréquent qui consiste à extrapoler des données d’un traceur à l’autre, surtout lorsqu’il s’agit d’explorer la loge prostatique…

Donc moi, en tant que libéral, je vais vous parler de 18F-choline, parce que si je peux amortir des TEP dont le prix s’exprime en millions d’euros, les cyclotrons dont le prix s’exprime en dizaines de millions d’euros, pas encore. Oui, ma nantitude a ses limites.

 

3 – Les acquisitions

Le service minimum, c’est du classique : une acquisition du sommet ou de la base du crâne à la racine des cuisses à plus ou moins une heure de l’injection.

On peut également faire des images précoces en injectant le patient sur table, des statiques voire des dynamiques (zou, Billet qui pique si c’est du chinois).

 

4 – L’interprétation

4.1 – La distribution physiologique

La F-Choline a, comme tous les traceurs, une fixation physiologique, sur des organes normaux.

Distribution physiologique - Plexus choroïdes

Les plexus choroïdes

Distribution physiologique - Hypophyse

L’hypophyse

Distribution physiologique - GS

Les glandes salivaires principales

Distribution physiologique - Thyroïde

La thyroïde

Distribution physiologique - Viscères abdo

Le foie, le pancréas, et à un moindre degré, la rate

Distribution physiologique - activité digestive

Les surrénales. Et une activité digestive qui est parfois bien, bien relou.

Et puis, à peu près tout le temps, une curieuse fixation sur des ganglions médiastinaux, qui n’a aucune valeur pathologique :

Distribution physiologique - médiastin

4.2 – Et donc, on recherche ?

4.2.1 – Des foyers de la loge prostatique

C’est donc pour la loge prostatique qu’il faut se poser la question des éventuelles images précoces. Au départ j’étais partisan du « tous, tout le temps », et puis j’ai un peu évolué. Actuellement, je n’en fais qu’aux patients qui ont été opérés. Certains n’en font jamais.

Les images précoces posent leurs propres difficultés : il y a TOUJOURS

  • Une vague activité dans la loge de prostatectomie (flèches bleues ci-dessous), et bien plus après radiothérapie et à fortiori après traitement médical seul ;
  • Une activité sur les ganglions inguinaux (flèches rouges).
Capture d’écran 2017-09-27 à 11.58.06.jpg

Ligne du haut, acquisitions précoces (fusion à gauche, TEP seule à droite) ; ligne du bas, acquisitions tardives. 

Les foyers pathologiques sont ceux qui se majorent du temps précoce au temps tardif. Donc sur ces images, vagues foyers dans la loge prostatique au temps précoce, qui régressent, on n’affirme pas la récidive locale.

4.2.2 – Des lésions ganglionnaires

Lorsqu’il s’agit d’adénopathies pelviennes, le même raisonnement s’applique : l’activité des ganglions pathologiques se majore du temps précoce au temps tardif.

Capture d_écran 2017-09-27 à 12.00.39

Des fois c’est facile, comme ici dans le pelvis. 

Mais parfois c’est un poil plus discret ; il faut se souvenir que classiquement, les atteintes ganglionnaires des adénocarcinomes de prostate ne sont pas massives, loin de là. Donc il va falloir chercher ce genre de foyers :

 

4.2.3 – Des métastases

Je ne vous apprend rien, elles sont avant tout osseuses.

Choline Local + N + M

 

5 – Et à quoi ça sert ?

Même si la formulation de l’AMM est un peu moins bonne que d’habitude, une fois de plus, elle est superbement floue : « Détection des lésions métastatiques osseuses du cancer de la prostate chez les patients à haut risque ». Ce haut risque n’est défini nulle part dans l’AMM. On pourrait se demander si les lésions primitives ou les récidives locales, ainsi que les ganglions, sentent le pâté, mais bon.

Dans l’AMM, il y a aussi une indication dans la détection et le bilan d’extension des carcinomes hépato-cellulaires, sur la foi d’une littérature que je trouve assez pauvre, et qui ne semble pas être faite bien souvent, le problème étant fort bien géré par nos camarades radiologues grâce à l’excellent examen qu’est l’IRM dans cette indication. Et hors AMM, il y a des indications en cours d’exploration, dans l’hyperparathyroïdie primitive, le myélome, etc.

Mais l’usage principal, et de loin, c’est dans les adénocarcinomes de prostate. Donc je me concentre là-dessus.

5.1 – La récidive biologique

Chez les patients ayant eu une prostatectomie (chirurgicale), la récidive biologique, c’est un dosage de PSA à plus de 0,2 ng/ml, croissant sur un second prélèvement à trois mois d’intervalle, chez ces patients qui sont censés avoir un PSA à zéro après la chirurgie. Chez les patients traités par radiothérapie, c’est une élévation de 2 ng/ml au dessus du nadir, c’est à dire le taux de PSA le plus bas observé après la radiothérapie.

C’est clairement l’indication la mieux documentée, et de loin. À mon sens, on peut et on doit affiner les indications pour augmenter la probabilité de trouver quelque chose :

  • Un PSA supérieur à 2 ng/ml. Globalement, la proportion d’examens contributifs suit de façon linéaire le taux de PSA, ce seuil est un peu arbitraire mais raisonnable ;
  • Ou un PSA qui augmente rapidement. Il y a différentes façons de l’exprimer, et ma préférée c’est un temps de doublement de moins de 6 mois, et même si le PSA n’est pas supérieur à 2.

5.2 – Le suivi des traitements médicaux

Vous vous souvenez de la vidéo de MIP plus haut ? Eh bien ce monsieur on l’a revu après traitement. Vraiment, c’était mieux :

Suivi 1 à 2 Os

Ligne du bas,  avant traitement ; ligne du haut, après traitement. (Vous noterez au passage l’apparition des classiques condensations des métastases osseuses d’origine prostatique sur le scanner)

Et puis quand les choses se mettent à aller moins bien, on peut les revoir, et trouver de petits ganglions (comme ci-dessous), des lésions osseuses :

5.3 – La petite indication bonus que j’aime bien

C’est la seule situation où faire la TEP-choline en initial a du sens : lorsqu’on se trouve face à une tumeur peu différencié, c’est à dire lorsqu’il y a une composante de Gleason 5 à l’histo (5+3, 5+4 ou 5+5). La probabilité pré-test de lésions ganglionnaires et métastatiques est nettement plus importante, ca vaut le coup.

 

6 – Les futurs traceurs

C’est une sale habitude dans ma spécialité de se pignoler sur des traceurs qu’on ne peut pas utiliser en pratique courante, voire pas du tout. Mais là pour être honnête, il faut le dire, on sent qu’il y en a qui arrivent, qui sont tout près, pour lesquels la littérature est solide, qui semblent plus confortables que la F-choline. Ils y en a deux qui ressortent, la famille des ligands du PSMA et le FACBC d’autre part.

Ils ont tous les deux montré leur supériorité sur la F-choline. Ils ont manifestement leurs petites astuces d’interprétation eux aussi, ils ne sont pas parfaits, mais je pense qu’ils substitueront très vite la F-choline. Question de confort, et de prix aussi. Mais à papoter avec des gens qui ont déjà le droit de jouer avec ces traceurs, il s’avère qu’ils ne pourront pas le faire totalement : ils conservent la F-choline pour les fameux patients porteurs de cancers très peu différenciés. Et les cibles de ces molécules sont différentes de celles de la choline, alors pour les indications émergentes, c’est pas du tout dit qu’on puisse s’en servir aussi facilement si le marché de ce radiopharmaceutique se contracte brutalement… On sera donc très attentifs aux décisions des industriels du radiopharmaceutiques. D’un côté on espère que ces nouveaux traceurs seront commercialisés ; de l’autre, on espère que la F-choline restera sur le marché.

Pour ceux qui veulent creuser le sujet, il y a un excellent review très récent dans le numéro de septembre de la revue de ma-Société-Européenne-à-moi-que-je-l’aime-d’amour-tendre.

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